Disposición 22/2011

Texto Original

MINISTERIO DE SALUD

SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS

SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA

Disposición Nº 22/2011

Bs. As., 7/4/2011

VISTO el expediente Nº 1-2002-20990-10-6 del registro de este MINISTERIO DE SALUD y la Resolución Nro. 1087/10 de fecha 22 de junio de 2010 del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION y,

CONSIDERANDO:

Que por la Resolución del MINISTERIO DE SALUD Nº 1087/10 de fecha 22 de junio de 2010 (BO: 2 de julio de 2010), se aprobó, en el ámbito de la SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS de dicho Ministerio, el "PLAN OPERATIVO PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNO INFANTIL, DE LAS MUJERES Y DE LOS ADOLESCENTES".

Que el mencionado Plan fue aprobado con el objetivo general de reducir la mortalidad materna, infantil, de la mujer y los adolescentes, de acuerdo a los fundamentos, antecedentes y distintas líneas de acción que se indican en el mismo.

Que tal como se reseña en el Plan Operativo aprobado por dicha Resolución Ministerial, "El Ministerio de Salud de la Nación desarrolla desde hace años numerosas acciones y programas verticales en la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia y, los Programas de Salud Integral de la Adolescencia, Salud Sexual y Procreación Responsable y Prevención del Cáncer Cérvico Uterino, así como el Plan Nacer, para reducir la mortalidad infantil y materna; el gran número de muertes por abortos inseguros; y la mortalidad de la mujer, especialmente por cáncer cérvico-uterino, siendo uno de los objetivos generales del plan de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico-uterino".

Que el Programa de Prevención de Cáncer Cérvico-uterino, dependiente de esta SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA, ha realizado grupos focales en las provincias de Chaco y Jujuy en el marco de investigaciones operativas, para indagar sobre los conocimientos y opiniones de las mujeres acerca del cáncer cérvico-uterino.

Que algunos resultados reflejan que las mujeres mayores no perciben claramente la necesidad de realizar controles ginecológicos, y tienen más presentes otras patologías como diabetes u osteoporosis, y al referirse al cáncer de cuello de útero, la mayoría de las mujeres relatan casos de personas allegadas que fallecieron por cáncer de cuello de útero, y describen cuadros de desmejoramiento generalizado repentino, sin asociar a una posible enfermedad asintomática de larga data o a falta de controles ginecológicos.

Que además, aparecen barreras subjetivas ligadas a la no realización del PAP, como el miedo, el pudor, la vergüenza y la falta de información.

Que estos resultados se condicen con estudios internacionales, que reflejan, que entre las razones para no participar en los programas de tamizaje se encuentra la falta de conocimiento acerca del Pap. (Lazcano-Ponce et al, 1997; Flyan, 1998; Aguilar-Pérez et al, 2003); que las mujeres perciben al Pap como una situación dolorosa o conflictiva, dada por la incomodidad, vergüenza o ansiedad al ser revisadas (éste es uno de los principales factores que limitan la realización del Pap - Agurto et al, 2004; Moreira et al, 2006); que las mujeres no identifican al cáncer cervical como una enfermedad prevenible (PATH, 1998).

Que diversas investigaciones han mostrado cómo aspectos ligados al conocimiento, que poseen las mujeres, influyen en su participación en los programas de tamizaje (Bailie et al 1990; Bingham et al, 2003; Park et al, 2005; Walsh, 2006; Moreira et al 2006; Amorim et al, 2006). En efecto, está ampliamente documentado que los conocimientos y percepciones de las mujeres en torno al cáncer de cuello de útero y el Pap son factores que condicionan las prácticas preventivas en relación con la enfermedad (Ramos et al, 1990; Bailie et al, 1990; Lee et al, 1999; Tiro et al, 2000; Petracci et al, 2002; Bingham et al, 2003; Agurto et al, 2004; Park et al, 2005; Moreira et al, 2006; Amorim et al, 2006).

Que en este escenario se considera que los medios audiovisuales suelen ser de uso cotidiano para la población y suelen estar presentes como formas de transmisión y recepción de información, contenidos y percepciones acerca del mundo y de la vida.

Que algunos estudios han mostrado que brindar información adecuada a través de múltiples estrategias de comunicación y educación para la salud (consejería, videos, talleres, etc.) no sólo aumenta la cobertura sino que también favorece las instancias de seguimiento y tratamiento (Ramos et al 1990; Allen et al, 2001; Taylor et al 2002).

Que de hecho, para que una estrategia de comunicación sea eficaz, debe tener en cuenta las características de la población, tanto su perfil sociodemográfico como los aspectos relativos al conocimiento que las mujeres poseen en torno a la temática.

Que esta propuesta es realizada desde la concepción de la comunicación como un espacio de producción de sentidos sociales y de negociación, donde lo macro-social y lo micro-social se unen para generar procesos más amplios de participación y cambio social.

Que se trata de que las políticas priorizadas por el precitado programa, sean significativas en cada uno de los grupos destinatarios definidos (mujeres jóvenes y mujeres adultas). En este sentido, los cortos audiovisuales contribuyen con la creación de sentidos que resuenen en cada una de las audiencias a alcanzar.

Que se incorpora la visión estratégica que implica crear nuevos significados comunes, poner en cuestión prácticas sociales que puedan resultar un obstáculo para la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello de útero, lograr que los ciudadanos y ciudadanas sean más sensibles a estos temas e impulsar la visibilización de estas cuestiones en la conversación pública.

Que la estrategia que atraviesa la presente convocatoria se centra en la convicción de que con la presencia de mensajes sobre prevención del cáncer de cuello de útero en los medios de comunicación (masivos, comunitarios, locales), en espacios de circulación de la población y en eventos realizados ad hoc, a la vez que se informa a la población sobre cuestiones relevantes en relación con la prevención de esta enfermedad, se avanza en su visibilización, y se genera un proceso de construcción de demanda social y política para que sean mejorados y solucionados las problemáticas de gestión, recursos humanos, equipamiento y demás que representan un obstáculo para la reducción de la mortalidad por esta causa.

Que la propuesta de materiales audiovisuales está dirigida a mujeres segmentadas en 2 grupos de edad: adolescentes y jóvenes hasta 25 años y mujeres adultas y mayores de 25 a 65 años.

Que hay que tener en cuenta, en función de las provincias prioritarias definidas por el Programa precitado, que un alto porcentaje de la población objetivo posee como máximo nivel educativo primaria incompleta. Asimismo, existen zonas en las cuales el porcentaje de población analfabeta supera los promedios nacionales (por ejemplo en la provincia de Jujuy hay localidades en las cuales el porcentaje de mujeres en edad objetivo analfabetas supera el 50%), y es de destacar que aproximadamente el 40% de las mujeres de las regiones del NOA y NEA nunca han realizado un Pap en su vida, mostrándose así las herramientas comunicacionales a producirse en razón del concurso que aquí se propicia, suficientemente hábiles para crear conciencia sobre la cuestión.

Que el Artículo 3º de la Resolución Nro. 1087/10 de este MINISTERIO DE SALUD, autoriza a la SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS de este Ministerio, a adoptar las medidas conducentes para la convocatoria a las provincias que resulten interesadas y a ejecutar e instrumentar el Plan Operativo citado.

Que la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS del MINISTERIO DE SALUD ha prestado su conformidad a la Convocatoria al citado Concurso.

Que la Dirección de Programación y Control Presupuestario de la Dirección General de Administración de la SECRETARIA DE COORDINACION de este Ministerio, ha tomado la intervención que le compete.

Que la Dirección General de Asuntos Jurídicos ha tomado la intervención de su competencia.

Que la presente medida se dicta en virtud de las atribuciones conferidas en las Resoluciones Nros. 1087/10 de fecha 22 de junio de 2010 del MINISTERIO DE SALUD.

EL SUBSECRETARIO DE SALUD COMUNITARIADISPONE:

ARTICULO 1º — Convócase a los directores, productores y estudiantes de cine de todo el país, a presentar proyectos audiovisuales, que cumplan con los requisitos estatuidos en el Reglamento que se aprueba a través de la presente, al Concurso de Proyectos de Cortometrajes "CINE, SALUD Y MUJER".

ARTICULO 2º — Apruébase el texto del REGLAMENTO DEL CONCURSO DE PROYECTOS DE CORTOMETRAJES "CINE, SALUD Y MUJER".

ARTICULO 3º — El gasto que demande el cumplimiento de las obligaciones asumidas por esta Subsecretaría, respecto de la financiación de los proyectos ganadores en el marco del Concurso que se convoca a través de la presente, será sufragado por la ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD (ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD) en razón del compromiso asumido a tal efecto por dicha Organización.

ARTICULO 4º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial a sus efectos y archívese. — Dr. GUILLERMO PEDRO GONZALEZ PRIETO, Subsecretario de Salud Comunitaria, Ministerio de Salud de la Nación.

REGLAMENTO DE BASES Y CONDICIONES

Convocatoria: presentación de proyectos de cortometraje sobre prevención del cáncer de cuello de útero

"CINE, SALUD Y MUJER"

La SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA dependiente de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION, a través del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico-Uterino, con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), del Instituto Nacional del Cáncer (INC) y la colaboración del Instituto Nacional de Cine y Artes Audiovisuales (INCAA), invita a participar de la presente convocatoria a productores, realizadores audiovisuales, estudiantes de carreras de cine, dibujo y animación, en la presentación de un proyecto de realización de cortometraje en las condiciones previstas que se determinan a continuación a través de este Reglamento.

I - Del Objeto

1. La SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA dependiente de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION, a través del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cérvico-Uterino del Ministerio de Salud de la Nación convoca al CONCURSO "CINE, SALUD Y MUJER", invitando a directores, productores, realizadores y estudiantes de cine, dibujo y animación de todo el país, a presentar proyectos audiovisuales inéditos de género ficción, documental, animación o experimental.

2. El CONCURSO "CINE, SALUD Y MUJER" tiene como objetivo sensibilizar a la comunidad en la prevención del cáncer de cuello uterino a través de la producción de contenidos locales, promoviendo el desarrollo de las capacidades profesionales de directores/as, productores/as, estudiantes en las carreras de cine e ilustradores de cada una de las provincias del país.

II - Requisitos de los Participantes y de sus Proyectos. Financiación de los Proyectos Seleccionados.

1. El jurado convocado para el concurso seleccionará SEIS (6) proyectos en función de 2 categorías distintas. La selección contemplará la realización integral de las obras, otorgando para cada proyecto los siguientes fondos:

1.1. HASTA 10 MINUTOS:

La duración máxima de los cortometrajes deberá ser de 10 (DIEZ) minutos con los títulos incluidos y subtitulado en inglés, procediendo la ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD a financiar la realización integral de tres proyectos de ficción por un total de $16.500 cada uno.

1.2. VIDEOMINUTO:

La duración máxima de los cortometrajes deberá ser de 1 (UN) minuto con los títulos incluidos y subtitulado en inglés, procediendo la ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD a financiar la realización integral de tres proyectos de animación por un total de $ 5.000 cada uno, de los cuales al menos uno deberá ser sobre la temática "Test de HPV (Virus del papiloma humano)".

2. El soporte de registro deberá ser digital en un máster en alguno de los siguientes formatos: mini DV, DVCAM, HDV, HDCAM, y una copia en DVD con el menú de subtítulos en inglés (en norma PAL N).

3. Los proyectos deberán tener en cuenta al menos una de las siguientes temáticas:

- Las formas de prevención del cáncer cérvico-uterino, en particular la promoción del Papanicolaou.

- Importancia del seguimiento y tratamiento de la mujer con PAP anormal.

- Obstáculos que enfrentan las mujeres para acceder a los servicios de salud que se ocupan de la prevención del cáncer cérvico-uterino.

- Experiencias de mujeres con diagnóstico de HPV: producciones que apunten a desmitificar lo que implica un diagnóstico de HPV, sus síntomas y tratamiento.

- La prevención del cáncer cérvico-uterino como derecho de las mujeres.

4. Los PRESENTANTES podrán ser personas físicas, argentinas o extranjeras, que deben acreditar residencia fehaciente, no menor a DOS (2) años en el país.

III. Cronograma y Requisitos para la Presentación de los Proyectos:

La convocatoria permanecerá abierta desde el 15 de abril de 2011 al 15 de junio de 2011.Los proyectos deberán ser presentados de 11 a 15 horas en el Ministerio de Salud de la Nación sito en Av. 9 de Julio 1925, Piso 11, Casillero 81 (C1073ABA) —Buenos Aires— República Argentina o enviados por vía postal tomándose la fecha de imposición de la oficina de correos respectiva.

Deberán presentarse CINCO (5) copias de los proyectos en un sobre cerrado (SOBRE 1) firmado, donde se deberá incluir un segundo sobre (SOBRE 2) con la documentación de los datos personales del presentante. En el exterior de cada uno de los sobres deben constar los siguientes datos:

"CONCURSO NACIONAL DE CORTOMETRAJES SOBRE PREVENCION DEL CANCER DE CUELLO DE UTERO"

TITULO DEL PROYECTO

SEUDONIMO DEL POSTULANTE

CATEGORIA EN LA QUE SE PRESENTA

En el interior del SOBRE 2, se incluirán los datos personales —este segundo sobre deberá estar debidamente cerrado para mantener secreta la identidad del postulante ya que la inscripción se realiza bajo PSEUDONIMO—.

Los datos personales que deberán informarse son:

- Información Personal (Planilla de datos personales) que tendrá carácter de declaración jurada.

- Copia simple de la inscripción de la obra en la Dirección Nacional de Derecho de Autor (o similar) y autorización para la utilización de los derechos de la historia, en caso de ser personas diferentes de los presentantes. Las autorizaciones deberán contener las firmas de los autorizantes certificadas por escribano público o autoridad bancaria.

- Currículum Vitae del Presentante.

- Factura de servicio y/o certificado de domicilio emitido por la policía que compruebe la residencia, no menor a dos años en el país.

El incumplimiento de los términos del formulario citado facultará al Ministerio de Salud de la Nación a cancelar la participación en el certamen, la misma deberá estar cumplimentada en su totalidad y firmada, adjuntando copia de documento que acredite identidad del participante.

b) DOCUMENTACION REQUERIDA PARA LA PRESENTACION DE LOS PROYECTOS:

1. CONTENIDO DE LA CARPETA DEL PROYECTO:

• Carátula indicando: Título del Proyecto; Categoría donde se presenta.

• Sinopsis.

• Guión.

• Propuesta estética general.

• Plan de rodaje, consideraciones técnicas y de producción.

• Presupuesto de Producción.

• Opcional: Cartas de apoyo y/o cualquier otro material adicional que se considere necesario (fotos de locaciones, fotos de personajes, DVD con trabajos anteriores, etc.).

• Si la realización del proyecto excediera el estipendio otorgado como premio, se deberá explicitar con qué dinero se va a cubrir el presupuesto total para la realización del cortometraje y adjuntar la(s) carta(s) que avale(n) esos gastos no cubiertos por el premio.

2. El cortometraje deberá ser hablado en español y subtitulado en inglés y en el caso de que la situación requiera que alguno/s de los personajes lo haga en otro idioma que no sea el mencionado, en este debe estar previsto el subtitulado al idioma requerido.

3. En relación con la música utilizada en el cortometraje, el PRESENTANTE deberá gestionar, en caso de resultar necesarias, las autorizaciones pertinentes ante la Sociedad Argentina de Autores y Compositores (SADAIC) por la banda sonora y musicalización de LA OBRA, soportando a su exclusivo costo y cargo todos los derechos que deban abonarse por la denominada música de "inclusión"; en tanto que los derechos por la denominada música "incidental", es decir, la que se incluye durante el tiempo artístico del programa, serán pagados por la emisora que los propale. Asimismo tendrá que presentar los libre deuda de los Sindicatos que correspondan SADEM y AAA.

4. Los cortometrajes no podrán contener publicidad comercial en todas sus expresiones.

5. La participación en el concurso implica la aplicación a favor del Organismo para la proyección de los cortometrajes ganadores en cualquier época en Muestras, Festivales y/o cualquier otro medio de exhibición que estime pertinente.

6. Los cortometrajes seleccionados deberán incluir en los títulos de presentación un cartel con la leyenda: "Este cortometraje ha sido realizado con el apoyo del Ministerio de Salud de la Nación, la Organización Panamericana de la Salud y el Instituto Nacional de Cine y Artes Audiovisuales".

7. No se admitirán inscripciones de concursantes directamente vinculados a miembros del comité de selección, en caso que esta situación se presente, en cualquier fase del concurso. Se entiende como "directamente vinculadas" a todas las personas que mantengan una relación laboral, así también como familiares y consanguíneos hasta tercer grado de afinidad.

8. No se aceptarán inscripciones presentadas o enviadas por correo fuera del plazo establecido.

IV. De la Selección

1. Cronograma del Concurso:

Recepción de Proyectos: del 15 de ABRIL al 15 DE JUNIO de 2011.

Anuncio de los proyectos ganadores: julio de 2011.

2. Sin perjuicio de lo establecido, de considerarlo necesario, el jurado podrá declarar desierto en forma total o parcial el concurso.

3. La SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA dependiente de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION delega en el Programa Nacional de Prevención de Cáncer cérvico-uterino el nombramiento de un Comité de Selección que estará conformado por profesionales de reconocida trayectoria en el ámbito cinematográfico. Su conformación se anunciará en la página Web del concurso "Cine, Salud y Mujer" el mismo día en que cierre la convocatoria.

4. La decisión del Comité de Selección interviniente no será pasible de recurso alguno y será refrendada por la SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA dependiente de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION, notificándose la selección a través de la página web del concurso (www.msal.gov.ar/cinesaludymujer).

5. Dentro de los quince días hábiles de notificada la selección de los trabajos ganadores, del modo previsto en el punto que precede, se procederá a entregar los fondos estipulados en los Puntos 11.1.1. y 11.1.2., del siguiente modo:

60%: Al inicio de la pre-producción

30%: Al comienzo de la post-producción

10%: A contra entrega del master con la obra terminada.

Los montos de los porcentajes detallados en el artículo precedente se entregarán con cargo de rendición y será condición previa a la percepción de la cuota subsiguiente, sin perjuicio de los requisitos establecidos a los fines de la acreditación de cada etapa.

V. Requisitos a cumplir por los Proyectos Seleccionados, designación de Tutor y Plazo máximo de realización de la obra audiovisual.

1. Los PRESENTANTES de los proyectos ganadores deberán asistir, sin excepción, al taller para el fortalecimiento de las propuestas que será dictado por profesionales del Programa Nacional de Prevención de Cáncer cérvico-uterino donde se brindará información científica sobre esos temas.

2. La SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA dependiente de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION designará un TUTOR, a través del Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cérvico-Uterino. El segundo tutor será designado por el Instituto Nacional de Cine y Artes Audiovisuales (INCAA). Para los proyectos que resulten ganadores, los tutores tendrán intervención en carácter de asesores técnicos y artísticos, certificando mediante informes escritos las diferentes etapas de la realización integral del proyecto, los cuales deberá remitir al Programa de Prevención del Cáncer cérvico-uterino del Ministerio de Salud de la Nación.

Los tutores no percibirán emolumento, gratificación ni reintegro de gastos alguno por los servicios prestados al MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION en razón del presente concurso, no encontrándose facultado los citados tutores para representar al MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION y/o ninguna de sus dependencias, resultando su labor de carácter honorario, debiendo notificarse personalmente de la disposición que aprueba este Reglamento y del mismo.

3. Los ganadores incluirán en sus trabajos los aportes efectuados por el TUTOR designado y acogerán sus sugerencias con respecto al contenido de la obra y su realización.

4. Los PRESENTANTES de los proyectos que resulten seleccionados deberán cumplir con la realización integral y entrega de UNA (1) Obra audiovisual, con sujeción a lo dispuesto en este Reglamento, en un plazo máximo de SESENTA (60) días desde que les sea notificada la selección a través de la página web del concurso (www.msal.gov.ar/cinesaludymujer).

VI - Disposiciones Generales

1. La participación en el presente concurso implica el conocimiento y aceptación de todo lo establecido en este Reglamento.

2. El presente Concurso no generará vínculo extracontractual o contractual alguno entre el MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION y el/los participante/s de este Concurso o, entre el MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION y el/los realizador/es del/los Proyecto/s ganador/es no creando relación laboral de dependencia, de principal y agente o contractual alguna entre el MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION y el/los participante/s de este Concurso o el/los realizador/es del/los Proyecto/s ganador/es, quedando excluida la responsabilidad del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION, por cualquier reclamo administrativo y/o judicial; que cualquier persona física o jurídica formule al/los participante/s o realizador/es del/los Proyecto/s ganador/es de este Concurso en ocasión del mismo.

3. Dentro de los TREINTA (30) días corridos a contar desde la publicación de la selección de los ganadores, la cual se llevará a cabo durante el mes de julio de 2011, deberán retirarse los proyectos que no hubieren sido seleccionados. Vencido dicho plazo se procederá a la destrucción de los mismos.

4. La SUBSECRETARIA DE SALUD COMUNITARIA dependiente de la SECRETARIA DE PROMOCION Y PROGRAMAS SANITARIOS del MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION no se responsabilizará por las consecuencias originadas en razón del estado en que se reciban las propuestas enviadas por los participantes, ni por sobres y/o trabajos perdidos, ilegibles, incorrectos o trabajos recibidos con posterioridad a la fecha de cierre.

5. La titularidad de todos los derechos patrimoniales o de explotación de la obra sin limitación temporal o territorial alguna, corresponderá al ESTADO NACIONAL, pudiendo disponer, bajo cualquier modalidad, su exhibición, reproducción (total o parcial), comunicación pública, y distribución en cuantas oportunidades conviniere a su exclusivo criterio, sin perjuicio del derecho del/los autor/ es de ser mencionado/s en sus respectivas obras.

6. En caso de que alguno de los cortos seleccionados llegase a obtener algún tipo de distinción en forma de premio monetario en festivales nacionales y/o internacionales, el mismo será exclusivamente recibido por el realizador, declinando el Ministerio de Salud de la Nación algún tipo de retribución.

Consultas: cinesaludymujer@msal.gov.ar

FICHA DE INSCRIPCION

PLANILLA DE DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES

Apellido:

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Fecha Nacimiento:/ /

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Tipo y Número de Documento:

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DATOS DE LAS OBRAS PRESENTADAS

Título del Guión del Cortometraje:

Pseudónimo:

Sinopsis:

       

 

CUMPLIMENTAR EN LETRA TIPO IMPRENTA MAYUSCULA

Lugar y Fecha: .............................................................................................................................

Firma: .........................................................................................................................................

Aclaración de Firma: ............................................................................................................e. 13/04/2011 Nº 40962/11 v. 13/04/2011