Resolución 762/2013

Texto Original

Superintendencia de Riesgos del Trabajo

RIESGOS DEL TRABAJO

Resolución 762/2013

Apruébase el Protocolo de Prestaciones Médicas en Psiquiatría.

Bs. As., 24/4/2013

VISTO el Expediente Nº 35.692/13 del Registro de esta SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO (S.R.T.), la Ley Nº 24.557, y

CONSIDERANDO:

Que entre los objetivos de la Ley Nº 24.557 sobre Riesgos del Trabajo(L.R.T.) se encuentra el de reparar los daños derivados de accidentesde trabajo y enfermedades profesionales.

Que el artículo 20, apartado 1º de la Ley de Riesgos de Trabajodeterminó que las ASEGURADORAS DE RIESGOS DEL TRABAJO (A.R.T.) debenotorgar a los trabajadores que sufran algunas de las contingenciasprevistas en dicha ley las prestaciones de asistencia médica yfarmacéutica, prótesis y ortopedia, rehabilitación, recalificación yservicio funerario.

Que el artículo 26, apartado 1º de la Ley de Riesgos del Trabajoestableció que la gestión de las prestaciones previstas en la Ley deRiesgos del Trabajo está a cargo de las A.R.T.

Que el artículo 30 de la Ley de Riesgos del Trabajo estableció quequienes hubiesen optado por el régimen de autoseguro deberán cumplircon las obligaciones que esa ley pone a cargo del empleador y a cargode las A.R.T.

Que en consecuencia, corresponde a las A.R.T. y a los EMPLEADORESAUTOASEGURADOS generar los mecanismos para que las prestaciones enespecie a que alude la Ley de Riesgos del Trabajo sean otorgadas entiempo y forma.

Que en este contexto es necesario y oportuno determinar pautas básicasa seguir para que los trabajadores reciban prestaciones en especie decalidad y en el momento en que deban ser brindadas.

Que la Gerencia Médica, a partir de la experiencia recogida durante losaños de vigencia del Sistema de Riesgos del Trabajo, considerónecesario el dictado de normas que protocolicen el tratamiento de laslesiones más frecuentes que sufren los trabajadores damnificados paraque éstos reciban prestaciones de calidad.

Que la Gerencia de Asuntos Legales de esta SUPERINTENDENCIA DE RIESGOSDEL TRABAJO (S.R.T.) ha tomado la intervención que le compete.

Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones queconfieren el apartado 1º del artículo 36 de la Ley Nº 24.557.

Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE RIESGOS DEL TRABAJO

RESUELVE:

Artículo 1º — Apruébase el Protocolo de Prestaciones Médicas en Psiquiatría establecidas en el Anexo de esta resolución.

Art. 2º — La presente resolución entrará en vigencia a partir del día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial.

Art. 3º — Comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese. — Juan H. González Gaviola.

ANEXO

PROTOCOLIZACIONDE PRESTACIONES MEDICAS EN PSIQUIATRIA EN EL SISTEMA DE RIESGOS DEL TRABAJO

LAS AFECCIONES PSIQUIATRICAS CUYO TRATAMIENTO SE ENCUENTRAPROTOCOLIZADO, SON LAS DERIVADAS DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALESPERMANENTES QUE FIGURAN EN EL LISTADO, LAS EMERGENTES DE LOS TRAMITESDE ENFERMEDAD PROFESIONAL NO LISTADAS Y LAS SECUELAS DE ACCIDENTES DETRABAJO.

Dichas afecciones comprenden:

A) REACCIONES VIVENCIALES ANORMALES NEUROTICAS/DESARROLLOS VIVENCIALES ANORMALES NEUROTICOS. ESTRES POSTRAUMATICO.

De etiología psicológico-vivencial, en sus diferentes formas clínicas(depresiva, histérica, conversiva, fóbica, ansiosa, angustiosa,psicosomática, hipocondríaca, anancástica, sensitiva, mixtas) quetengan un nexo causal específico de índole laboral como consecuencia deun Accidente de trabajo o de una Enfermedad Profesional.

El ESTRES POSTRAUMATICO es un estado psicopatológico de índoleneurótico, provocado por una experiencia psicotraumática intensamentevivida caracterizada por:

• constituye una amenaza para la propia vida o la integridad (trabajador como víctima).

• cuando se es testigo presencial de la muerte y/o de amenaza a la integridad de otras personas.

Toda Reacción Vivencial Anormal Neurótica que superó el año deevolución se transforma en Desarrollo Vivencial Anormal Neurótico, cuyaclasificación comprende los mismos grados y respeta los mismosconceptos.

En los trámites de Enfermedades Profesionales de origen psicológico nolistadas (Decreto Nº 1.278/2000) deberá cumplimentarse el formularioespecífico creado para tal fin:

Formulario de “Informe Ambiental para los casos de Enfermedad Psíquica Profesional no listada” Anexo A.

B) ESTADOS PSICOTICOS POSTRAUMATICOS, pasajeros o duraderos, que tenganun nexo causal específico de índole laboral. Deberá efectuarse uncuidadoso diagnóstico diferencial con cuadros psicóticos de naturalezainculpable.

C) DESORDENES MENTALES ORGANICOS CON O SIN PSICOSIS provocados poragentes químicos, físicos o como consecuencia de Traumatismos decráneo, que tengan un nexo causal específico de índole laboral.

No corresponderá el otorgamiento de prestaciones psiquiátricas(psicofarmacológicas y/o psicoterapéuticas) a cargo de la A.R.T. en loscasos que se detalla a continuación:

* Cuadros psicopatológicos de etiología congénita (oligofrenias o retardos mentales).* Psicosis de fundamento corporal desconocido (Esquizofrenias, Parafrenia, Paranoia, Psicosis Afectivas).* Cuadros en los que se comprueban tendencias finalistas (Neurosis de Renta, beneficio secundario de la enfermedad, simulación).* Hallazgos de los estudios complementarios que no tengan expresión clínica.* Hallazgos patológicos en los que no quedó comprobada debidamente la naturaleza laboral.* Síntomas aducidos que no se objetiven en el examen clínico psiquiátrico.* Manifestaciones conductuales que no guarden una coherencia sindromática esperable con los hechos denunciados.Las alteraciones electroencefalográficas presentes en el DesordenMental Orgánico de naturaleza laboral sin sintomatología clínicamentedemostrada, no generan tratamiento neuropsiquiátrico en el que elDesorden se encuadra.TRATAMIENTO PSIQUIATRICOGeneralidadesLa prescripción del tratamiento psiquiátrico requiere:• Valoración diagnóstica precoz y precisa del estado semiológico psiquiátrico.• Encuadre diagnóstico respetando la nosología de la Clínica Psiquiátrica y las alteraciones semiológicas.• Para unificar el criterio diagnóstico de las instancias queintervienen en diferentes momentos del procedimiento que determina laLey Nº 24.557, se utilizará el “PROTOCOLO DEL CONSENSO EN PSIQUIATRIAPREVISIONAL Y DE RIESGOS DEL TRABAJO” aprobado en el año 2004 con laparticipación de todos los médicos psiquiatras de las ComisionesMédicas del país y de la Comisión Médica Central, médicos psiquiatrasveedores de las A.R.T., Administradoras de Fondos de Jubilaciones yPensiones, ANSeS, U.A.R.T.; convalidado por DOS (2) Asociaciones dePsiquiatría: APSA (ASOCIACION DE PSIQUIATRAS ARGENTINOS) y AAP(ASOCIACION ARGENTINA DE PSIQUIATRAS) y cuyo contenido se encuentra enla Biblioteca de la SUPERINTENDENCIA DE RIESGOS DEL TRABAJO (S.R.T.).• La utilización de otras clasificaciones como el DSM IV o CIE 10 serácomplementaria incorporando todos los códigos necesarios pararepresentar los diagnósticos clínicos pero no reemplazarán ladiscriminación entre síntomas, síndromes y enfermedad propios de lanosología psiquiátrica clásica, tal como se utiliza en el resto de lasespecialidades médicas.• Se investigarán exhaustivamente los factores implicados durante elorigen y desarrollo de la contingencia como asimismo el mecanismo deproducción de la patología encontrada.• Se tendrán en cuenta los factores predisposicionales y los factores de mantenimiento de la sintomatología.• Se valorará la personalidad del trabajador y sus circunstanciaspersonales al momento de la contingencia. Sobre este punto cabe agregarque en los accidentes de poca relevancia, sin secuelas o con secuelassin significación para el trabajador, el alta con derivación a la ObraSocial no tiene consecuencias negativas para el mismo. Caso contrarioocurre en aquellos trabajadores con anomalías de la personalidad quehan padecido accidentes graves, los cuales deben ser tratados conformelos esquemas establecidos independientemente de la personalidad previaque en estas situaciones pasa a estar en un segundo plano.• Se valorará la incidencia en el psiquismo del compromiso físicoproducto de la misma contingencia si lo hubiere, la magnitud en la quese ha modificado el estado de bienestar previo, la interferencia enplanes de acción o estatus, significativos para la persona.• Se tendrán en cuenta los recursos personales, los rasgos destacadosde la personalidad, del sistema de valores y el estado emocionalgeneral.• Se formulará un esquema de tratamiento que identifique las variables más relevantes del caso.• Se propenderá al establecimiento de una relación adecuada entre eltrabajador paciente y el especialista que les permita trabajar juntosde manera eficiente: con reconocimiento mutuo, comunicación eficaz,confidencialidad y seguimiento de prescripciones.• En función de todo lo anterior, se establecerán objetivos detratamiento evaluables, convenientemente ordenados y secuenciados.• Se tendrá en cuenta la evolución y el tipo de tratamiento óptimo(psicofarmacológico, técnicas psicoterapéuticas individuales y/ogrupales) para cada momento evolutivo de la afección.• Es responsabilidad de los profesionales asistenciales efectuar elplan de tratamiento, realizar controles medicamentosos, el seguimientode la evolución de tratamientos de psicoterapia, cognitivos u otros ydeterminar el alta o bien la continuidad del mismo especificando si eltrabajador puede reintegrarse o no a sus tareas habituales, teniendo encuenta en forma responsable el riesgo potencial de que el trabajadorsea despedido.• Todos los profesionales a cargo de los tratamientos respectivos,deberán dejar constancia detallada de la evolución, indicaciónterapéutica, psicofármacos y dosis si los prescribiera, fundamentaciónde la elección y descripción de la práctica realizada con el fin defacilitar la resolución de los trámites por divergencia en lasprestaciones.• Se evitará la prolongación innecesaria o el alta prematura que pongaen riesgo la salud psíquica del trabajador, debiendo fundamentaradecuadamente la decisión tomada al respecto en cada uno de los casos.• La salud del trabajador será la única variable a tener en cuenta parala elección de los profesionales asistenciales, las técnicas másadecuadas, el tiempo y la intensidad del tratamiento.METODOLOGIA1. Se utilizarán técnicas grupales para las Reacciones y DesarrollosVivenciales Anormales Neuróticos hasta el Grado II inclusive.2. Se tendrá en cuenta desarrollo cultural, escolaridad, personalidadconstitucional, severidad de lesiones físicas y/o psicotraumáticas,condicionantes fundamentales en la selección de pacientes para laintegración de grupos terapéuticos, teniendo como objetivo primordialla reducción de la sintomatología a su mínima expresión o curacióncompleta de cada uno de sus miembros.3. Los pacientes que requieran tratamiento psicológico pero cuyascaracterísticas individuales no lo hagan pasible de integrar gruposterapéuticos serán tratados con técnicas individuales.4. Las técnicas de psicoterapia individual y grupal se ajustarán a las utilizadas por la comunidad científica.5. Los pacientes con cuadros de estrés postraumático severo deetiología psicotraumática exclusivamente o secuelar a lesiones físicasgraves, serán tratados por profesional psiquiatra, psicofármacos y contécnicas de psicoterapia individual. La frecuencia inicial será de DOS(2) sesiones semanales durante las primeras DIEZ (10), luego conformeel estado clínico determinado por una evaluación psiquiátrica secontinuará con una sesión semanal.6. Se podrán utilizar técnicas grupales, una vez que los pacienteshayan estabilizado los cuadros psiquiátricos y se encuentren en etapade resocialización.7. En casos menos severos o bien cuando se ha logrado salir del estadoagudo la frecuencia del tratamiento de psicoterapia será de una vez porsemana y los controles psiquiátricos a razón de una consulta cadaQUINCE (15) días.8. La elección de psicofármacos y dosis dependerá del estado clínico al momento del inicio del tratamiento.DIAGNOSTICO, ENCUADRE Y PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DE REACCIONESVIVENCIALES ANORMALES NEUROTICAS - DESARROLLOS VIVENCIALES ANORMALESNEUROTICOS. TRASTORNOS POR ESTRES POSTTRAUMATICO, SECUELARES ACONTINGENCIAS DE NATURALEZA LABORALCLASIFICACION POR GRADOSLa Clasificación por Grados comprende: Grado I - II - III - IV y grados intermedios.DIAGNOSTICOSe debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests* Determinar:- Estimación aproximada del nivel intelectual.- Rasgos de Personalidad Básica o Constitucional (Normal, PersonalidadAnormal constitucional: caracteropatía, personalidad psicopática),Personalidad Borderline, Personalidad Anormal adquirida opseudopsicopatía.- Síndrome psicológico especificando si es la consecuencia directa dela contingencia denunciada o bien si no queda comprobada la vinculacióncon esta última.- Existencia de indicadores de organicidad en las pruebas (se deberá discriminar y consignar si se constatan clínicamente).- Existencia de un Síndrome Cerebral Orgánico agregado especificando su vinculación o no con la contingencia.- Tendencia a la descompensación psicótica o psicosis en curso.- Magnificación patológica de la sintomatología en los pacientes con marcado histrionismo de la personalidad.- Magnificación voluntaria e intencional, consignando los elementos semiológicos en los que se basa dicha afirmación.- Simulación, consignando los elementos conductuales en los que se basa dicha afirmación.ENCUADRE DE GRADOPara el encuadre en Grado deberá tenerse en cuenta:1. Magnitud de contingencia.2. Intensidad de trauma psíquico.3. Magnitud de lesiones físicas.4. Magnitud de limitaciones funcionales físicas secuelares.5. Significación de las secuelas para el siniestrado.6. Convalescencia prolongada con postración, estudios invasivos, tratamientos quirúrgicos múltiples.7. Constatación clínica de pérdida de intereses, trastornos de memoria, de concentración y del sueño, psicógenos.8. Constatación de síntomas conversivos, crisis de pánico (angustia concomponentes fóbicos), somatizaciones, subordinación de la conducta arituales e ideas parásitas y fobias específicas relacionadas con lacontingencia.9. Incidencia de la sintomatología en el traslado por sentimientos deinseguridad y fobias específicas (relacionadas con la contingencia).10. Incidencia de la sintomatología en la alimentación(somatizaciones), trastorno de la alimentación, (bulimia, anorexia,otros).11. Incidencia de la sintomatología en la higiene personal.12. Incidencia de la sintomatología en las funciones de defensa.13. Estado patológico que no requiere de tratamiento psicofarmacológico.14. Estado patológico que requiere de tratamiento psicofarmacológico en bajas dosis.15. Estado patológico que requiere de tratamiento psicofarmacológico en altas dosis, con o sin antipsicóticos.16. Estado patológico que requiere de internación psiquiátrica para su seguridad y la de terceros.17. Necesidad de reubicación o de recalificación laboral.18. Imposibilidad de Recalificación Laboral.19. Necesidad de colaboración y cuidados de terceros.20. Necesidad de terceros para cubrir sus necesidades básicas de alimentación, higiene.

REACCIONVIVENCIAL ANORMAL NEUROTICA. DESARROLLO VIVENCIAL ANORMAL NEUROTICO. TRASTORNOPOR ESTRES POSTRAUMATICO. GRADO I

DIAGNOSTICO Y ENCUADRE DE GRADO

Se debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.CRITERIO DIAGNOSTICO- Contingencia leve.- Manifestaciones subjetivas de quejas, no se constatan síntomas en el examen psiquiátrico.- No objetiva secuelas físicas.- No afecta la higiene personal.- No afecta el traslado, las relaciones sociofamiliares habituales, ni las acciones básicas de la vida diaria.- No amerita reubicación ni recalificación por el cuadro psiquiátrico.TRATAMIENTO- No requiere de tratamiento especializado.- En los casos en los cuales se detecta dificultades para laelaboración de la contingencia, aun cuando ésta cumpla con lascaracterísticas restantes del Grado I, se realizarán CUATRO (4)sesiones de psicoterapia de apoyo, a razón de una por semana, sinreparación económica, para no favorecer el beneficio secundario de lasintomatología.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga de tratamiento psicoterapéutico.

REACCIONVIVENCIAL ANORMAL NEUROTICA. DESARROLLO VIVENCIAL ANORMAL NEUROTICO. TRASTORNOPOR ESTRES POSTRAUMATICO. GRADO I - II

DIAGNOSTICO Y ENCUADRE DE GRADOSe debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.CRITERIO DIAGNOSTICO• Contingencia leve.• Reacción psicológica leve consecuencia de secuela física leve y/o de vivencia psicotraumática leve a moderada.• No impide el desarrollo de tareas habituales.• No afecta la higiene personal.• No afecta el traslado, las relaciones sociofamiliares habituales, ni las acciones básicas de la vida diaria.• No amerita reubicación ni recalificación por el cuadro psiquiátrico.TRATAMIENTO:- Psicoterapia de objetivos limitados durante TRES (3) meses, que no impide el desarrollo de tareas habituales.- De requerir de ansiolíticos en bajas dosis y a demanda se fundamentará el esquema terapéutico.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga de tratamiento psicoterapéutico.

REACCIONVIVENCIAL ANORMAL NEUROTICA. DESARROLLO VIVENCIAL ANORMAL NEUROTICO. TRASTORNOPOR ESTRES POSTRAUMATICO. GRADO II

DIAGNOSTICO Y ENCUADRE DE GRADOSe debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.CRITERIO DIAGNOSTICO• Contingencia leve y/o vivencia psicotraumática leve a moderada.• Accidente laboral con lesiones físicas y limitaciones funcionales residuales leves.• Convalecencia con marcada preocupación y angustia.• Requiere tratamiento psicoterapéutico con restablecimiento dentro, o a partir del año.• A veces requiere tratamiento psicofarmacológico en bajas dosis.• Los intereses personales, la vida sociofamiliar y laboral, se han afectado levemente.• Las reacciones desproporcionadas con la contingencia denunciada y sussecuelas reales, evidencian un trastorno de la personalidadconstitucional.• No amerita reubicación ni recalificación por el cuadro psiquiátrico secuelar.TRATAMIENTO- Examen Psiquiátrico para prescripción de psicofármacos y dosis en caso de necesitarlo. Se fundamentará el esquema terapéutico.- Psicoterapia de objetivos limitados durante un lapso no menor aCUATRO (4) meses, que no impide el desarrollo de tareas habituales.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga de tratamiento psicoterapéutico.


REACCIONVIVENCIAL ANORMAL NEUROTICA. DESARROLLO VIVENCIAL ANORMAL NEUROTICO. TRASTORNOPOR ESTRES POSTRAUMATICO. GRADO II - III

DIAGNOSTICO Y ENCUADRE DE GRADO

Se debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.CRITERIO DIAGNOSTICO• Contingencia moderada.• Accidente laboral con lesiones físicas y limitaciones funcionales residuales moderadas.• Convalecencia con marcada preocupación y angustia.• Requiere tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico con restablecimiento después del año.• Los intereses personales, la vida sociofamiliar y laboral se han afectado parcialmente.• Fobias específicas relacionadas con el accidente, síntomas somáticos,conversivos, angustiosos, anancásticos, de magnitud moderada oacentuación moderada de rasgos de la personalidad pretraumática.• El traslado, las relaciones sociofamiliares habituales, las accionesbásicas de la vida diaria están afectados en magnitud leve a moderada.• No amerita reubicación ni recalificación por el cuadro psiquiátrico.TRATAMIENTO- Examen Psiquiátrico para prescripción de psicofármacos y dosis.- Consultas psiquiátricas de control semanal en el primer mes.- Psicoterapia de objetivos limitados durante un lapso no menor a SEIS (6) meses.- Valorar el puesto de trabajo para determinar la posibilidad derealizar las tareas habituales o ella necesidad de tener tareasadaptadas.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga de tratamiento psicoterapéutico.

REACCIONVIVENCIAL ANORMAL NEUROTICA. DESARROLLO VIVENCIAL ANORMAL NEUROTICO. TRASTORNOPOR ESTRES POSTRAUMATICO. GRADO III.

DIAGNOSTICO Y ENCUADRE DE GRADOSe debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.CRITERIO DIAGNOSTICO• Contingencia moderada a franca.• Accidente laboral con lesiones físicas y limitaciones funcionalesresiduales moderadas a francas, psicológicamente moderadas a francas enla significación del siniestrado.• Los síntomas persisten aún con fluctuaciones, pasado el año del siniestro.• Se verifica: Pérdida de intereses, trastornos de memoria y deconcentración psicógenos en magnitud moderada a franca tanto durante elexamen psiquiátrico según arte como en la Batería de Tests.• Síntomas conversivos, crisis de pánico (angustia con componentesfóbicos), somatizaciones, subordinación de la conducta a rituales eideas parásitas y fobias específicas de magnitud moderada a francarelacionadas con el accidente.• Requiere tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico más intensivo.• Amerita reubicación laboral.TRATAMIENTO- Tratamiento Psiquiátrico, detallar psicofármacos con sus respectivas dosis.- Consultas psiquiátricas de control semanal en el primer mes.- Psicoterapia de objetivos limitados DOS (2) veces por semana durante un lapso no menor a SEIS (6) meses.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga detratamiento psicoterapéutico, frecuencia y determinación de técnicaindividual, grupal y/o mixta. Detallar en la historia clínica laevolución y resultados de los distintos esquemas terapéuticos.

REACCIONVIVENCIAL ANORMAL NEUROTICA. DESARROLLO VIVENCIAL ANORMAL NEUROTICO. TRASTORNOPOR ESTRES POSTRAUMATICO. GRADO III - IV

DIAGNOSTICOSe debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.ENCUADRE DE GRADO• Contingencia de magnitud franca.• Accidente laboral con lesiones físicas y limitaciones funcionales residuales francas y de significación para el siniestrado.• Secuelas psicológicas de magnitud franca.• Los síntomas persisten con magnitud franca pasado el año del siniestro.• Se verifica: Pérdida de intereses, trastornos de memoria y deconcentración psicógenos en magnitud franca tanto durante el examenpsiquiátrico según arte como en la Batería de Tests.• Síntomas conversivos, crisis de pánico (angustia con componentesfóbicos), somatizaciones, subordinación de la conducta a rituales eideas parásitas y fobias específicas relacionadas con el accidente,pueden encontrarse en las distintas formas clínicas de estas reaccionespsicógenas en forma persistente y magnitud franca a pesar deltratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico adecuado.• Afecta el traslado en forma franca por sentimientos de inseguridad y fobias específicas.• La alimentación puede verse afectada por somatizaciones, síndrome detrastorno de la alimentación, anorexia por depresión, entre otros.• La higiene personal está afectada significativamente por síntomas depresivos, obsesivos, rituales.• Sentimientos de minusvalía inseguridad, exacerbación de componentes paranoides cuya magnitud afecta las funciones de defensa.• Tratamiento psicofarmacológico con dosis elevada.• Amerita recalificación conforme las tareas que desempeña habitualmente.TRATAMIENTO- Tratamiento Psiquiátrico, detallar psicofármacos con sus respectivas dosis.- Psicoterapia de objetivos limitados, con sesiones DOS (2) veces por semana durante un lapso no menor a SEIS (6) meses.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga detratamiento psicoterapéutico, frecuencia y determinación de técnicaindividual, grupal y/o mixta.- Entrevistas de orientación familiar en un número no inferior a una mensual.- Detallar en la historia clínica la evolución y resultados de los distintos esquemas terapéuticos.

R.V.A.N. - D.V.A.N. - TRASTORNO POR ESTRESPOSTRAUMATICO. GRADO IV

DIAGNOSTICO:Se debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.ENCUADRE DE GRADO• Son producto de accidentes graves, con secuelas severas desde elpunto de vista orgánico o de accidentes severos por la magnitudpsicotraumática.• La magnitud de los síntomas residuales requieren de una asistenciapsiquiátrica duradera e intensiva con psicofármacos y psicoterapia.• Se constatan cuadros polisintomáticos floridos, de magnitud severa,que ostentan fenomenológicamente síntomas variados de la serie que acontinuación se detalla:a) Fenómenos de despersonalización y desrealizaciónb) Fenómenos disociativosc) Panofobiad) Fobias anancásticase) Ritualesf) Compromiso psicosomáticog) Conversiones severas.• Comportamiento regresivo, muy dependiente de la ayuda de terceras personas, generalmente de sus familiares.• A veces han tenido que recurrir a tratamientos con internación especializada.• Pobres resultados de los tratamientos bien instituidos, con mal pronóstico.• Cristalización de los síntomas severos.• Se descartan tendencias finalistas de renta o beneficio secundario de la enfermedad.• La reubicación y la recalificación no siembre llegan a cumplir satisfactoriamente con el objetivo.• Puede desarrollar actividades remunerativas en forma dificultosa.• Se debe investigar la existencia de otros sucesos psicotraumáticosprevios, contemporáneos o posteriores al accidente, facilitadores de lamagnitud de la sintomatología actual.TRATAMIENTO:- Tratamiento Psiquiátrico, detallar psicofármacos con sus respectivas dosis.- Psicoterapia de objetivos limitados, con sesiones en número noinferior a DOS (2) veces por semana inicialmente, se incrementarán aTRES (3) veces por semana o se espaciarán a una vez por semana con lamejoría del estado clínico, durante un lapso no menor a OCHO (8) meses.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga detratamiento psicoterapéutico, frecuencia y determinación de técnicaindividual, grupal y/o mixta.- Consulta psiquiátrica semanal en el primer mes, quincenal conforme mejoría clínica y estabilización de las dosis.- Entrevistas de orientación familiar en un número no inferior a una quincenal.- La evolución tórpida que requiera de internación especializada será contemplada y analizada cuidadosamente.- Detallar en la historia clínica la evolución y resultados de los distintos esquemas terapéuticos.

ESTADOVIVENCIAL ANORMAL CON SINTOMAS PSICOTICOS O TRASTORNO DE ESTRES POSTRAUMATICOCON SINTOMAS PSICOTICOS.

DIAGNOSTICOSe debe realizar:- Examen psiquiátrico según arte.- Se valorará el momento en que se indicará la Batería de tests, de ser necesario.ENCUADRE DE GRADO• Estado mental adquirido como consecuencia de un siniestro;permanente, estable y duradero o recurrente, antecedentes de intentosseveros de suicidio fehacientemente documentados.• Alteraciones severas de la afectividad tales como DepresiónEndorreactiva o Depresión Reactiva Psicótica consecuencia de siniestrosviolentos con graves lesiones psicofísicas y secuelas severas conpérdidas irrecuperables de función, que impide la reubicación laboral yla recapacitación en otras tareas.• Estado psicótico por afectación de una parte del soma de gran valorpara el siniestrado dentro del esquema corporal, que impide lareubicación laboral y la recapacitación en otras tareas.• Constatación de síntomas sensoperceptivos (alucinaciones visuales yauditivas, ilusiones patológicas, cenestesias, etc.) de naturalezapsicótica, sin crítica de las mismas, que impide la reubicación laboraly la recapacitación en otras tareas, en estricta relación con lacontingencia.• Constatación en la semiología psiquiátrica de ideas delirantes,irreductibles en período de estado o en remisión parcial o de deteriorosevero de la personalidad, que impide la reubicación laboral y larecapacitación en otras tareas, desencadenadas por la contingencia.• Síndrome con alteración de la conciencia de enfermedad, del juicio derealidad y tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos.• Por su estado psicológico es dependiente obligado de la contención ycuidados de familiares u otras personas con función sustituta. Cuandopor su estado psiquiátrico secuelar, dependa de terceros para susatender necesidades primarias de alimentación, aseo, control deesfínteres, cuidados del área preventiva, corresponderá incluir en lacategoría de Gran Inválido (ej. cuadro demencial secuelar).• No amerita recalificación por la severidad del cuadro.• Se encuentra incapacitado para trabajar en cualquier actividad en forma definitiva.• Investigar la existencia de sucesos psicotraumáticos previos,contemporáneos o posteriores a la contingencia laboral, facilitadoresde la magnitud de la sintomatología actual.• Descartar minuciosamente antecedentes de patología psiquiátricapsicótica de naturaleza inculpable injertada a lo largo de la historiavital.TRATAMIENTO- Tratamiento Psiquiátrico, detallar psicofármacos con sus respectivas dosis.- Psicoterapia de objetivos limitados, con sesiones en número noinferior a DOS (2) veces por semana inicialmente, se incrementarán aTRES (3) veces por semana o se espaciarán a una vez por semana con lamejoría del estado clínico, durante un lapso no menor a DOCE (12)meses, cuando los cuadros tengan naturaleza psicógena.- Las descompensaciones psicóticas duraderas determinarán consultaspsiquiátricas semanales que solamente se espaciarán a quincenalescuando el estado clínico del paciente lo amerite.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga detratamiento psicoterapéutico, frecuencia y determinación de técnicaindividual, grupal y/o mixta.- Entrevistas de orientación familiar semanales para un seguimiento más intensivo.- La evolución tórpida que requiera de internación especializada será contemplada y analizada cuidadosamente.- Detallar en la historia clínica la evolución y resultados de los distintos esquemas terapéuticos.TRASLADOS- En los casos de trabajadores con compromiso físico y psiquiátricosevero que deben realizar diversos tratamientos, el traslado entre eldomicilio y el prestador deberá hacerse en forma individual y directa.DESORDEN MENTAL ORGANICOLos Desórdenes Mentales Orgánicos a considerar son producto deAccidentes de Trabajo y de Enfermedades Profesionales: Intoxicacionespor agentes químicos, Exposición a agentes físicos y Traumatismos decráneo.Para el encuadre en Enfermedad Profesional se debe:a. Identificar el agente patógeno.b. Intensidad y tiempo de exposición al mismoc. Enfermedad, en la que se establece la relación de causalidad como consecuencia del ejercicio de la profesión.Generalidades1. Síndrome Cerebral Orgánico (DMO) es el conjunto de signos y síntomaspsicológicos y trastornos conductuales causados por o asociados conalteración tisular cerebral (OMS) es decir con una disfunciónpermanente o transitoria del cerebro.2. La presencia del síndrome se acompaña en mayor o menor grado delcompromiso de las funciones psíquicas superiores como orientación autoy alopsíquica, trastornos de la capacidad de abstracción, del ritmo,curso y contenido del pensamiento, de la afectividad, del juiciocrítico, de la memoria, del lenguaje y de la conducta general.3. El reconocimiento de un Síndrome Cerebral Orgánico más lademostración por la Historia Clínica, el examen psicofísico y losestudios complementarios, de un factor orgánico específico consideradocomo agente etiológico del estado mental permite arribar al diagnósticode Desorden Mental Orgánico (Escuela de Psiquiatría Americana).4. Elementos relevantes a tener en cuenta:- Historia ocupacional.- Exposición actual o anterior.- Proceso de trabajo.- Riesgos para la salud ya identificados y/o cuantificados en estudios y evaluaciones ambientales previas.- Consulta a las informaciones disponibles en la literatura.5. Los cuadros de deterioro cognitivo, los trastornos psicorgánicosadquiridos de la personalidad y de los impulsos y las psicosis(cerebro-orgánicas y sintomáticas) secundarios a accidentes laborales(traumatismos de cráneo) y a Enfermedades Profesionales (intoxicacionesprofesionales, exposición a agentes físicos) serán tratados por equipomultidisciplinario teniendo en cuenta las alteraciones semiológicasdetalladas en la clasificación DESORDEN MENTAL ORGANICO (Grado I, II,III, IV y sus grados intermedios).6. Debe investigarse a trabajadores y o familiares los antecedentesespecíficos que puedan estar relacionados con la presencia actual decomponentes de organicidad, sin que exista una merma de la inteligenciadetectada a edades tempranas de la vida:Ej. Nacimiento de parto distócico, anoxia, convulsiones febriles en lainfancia, traumatismo de cráneo con pérdida breve o de la conciencia,existencia de disfunción bioeléctrica cerebral, lesión cerebral mínimaen la infancia, alcoholismo, diabetes, enfermedades cardiovasculares,endocrinológicas, intoxicaciones.7. El tratamiento de la Epilepsia postraumática debidamente comprobada será resorte de la especialidad de Neurología.8. El compromiso psicorgánico cognitivo y conductual, será evaluado unavez salido el paciente del cuadro agudo, desde el punto psiquiátrico ypsicodiagnóstico y, tratado por equipo de psiquiatría,independientemente de todo otro tratamiento que corresponda.9. La presencia del síndrome se acompaña en mayor o menor grado delcompromiso de las funciones psíquicas superiores como orientación autoy alopsíquica, trastornos de la capacidad de abstracción, del ritmo,curso y contenido del pensamiento, de la afectividad, del juiciocrítico, de la memoria, del lenguaje y de la conducta general.10. La valoración de las funciones psíquicas debe hacerse en formaprecoz y seriada una vez que el paciente ha salido del compromisocerebral agudo.11. Los profesionales deben dejar consignado detalladamente en laHistoria Clínica el tiempo de pérdida de conciencia si la hubieredescribiendo ordenadamente el proceso de recuperación de la conciencia,de la orientación y el reconocimiento, de la memoria retrógrada yanterógrada como asimismo las fallas evidenciadas en las restantesfunciones psíquicas como su restablecimiento.12. El encuadre de Desorden Mental Orgánico en los gradoscorrespondientes, el tratamiento de las funciones cognitivas, lostrastornos adquiridos de la personalidad, deberán diagnosticarse conexamen psiquiátrico según arte y psicodiagnóstico.13. En el diagnóstico de Desorden Mental Orgánico no deben incluirsealteraciones físicas neurológicas o sensoriales secuelares del mismosiniestro, sino aquellas que están comprendidas en la definición deSíndrome Cerebral Orgánico/Desorden Mental Orgánico exclusivamente.14. De coexistir trastornos psicopatológicos de causa orgánica sumado atrastornos reactivo-vivenciales psicológicos consecuencia del mismosiniestro - Desorden Mental Orgánico (postraumático, por agentesquímicos o físicos) más Reacción o Desarrollo Vivencial AnormalNeurótico postraumático, corresponde describir los mismos, incluirambos diagnósticos y abordar el tratamiento de ambos aspectos.15. De objetivar el trabajador/ra un Desorden Mental Orgánico leve omoderado con descompensaciones psicóticas agudas secuelares acontingencia de causa laboral, será encuadrado como DMO Grado III.16. El deterioro, la psicosis crónica, la frecuencia de ladescompensación, la incapacidad para ser reubicado y/o recalificado enotra tarea redituable en forma definitiva serán determinantes para elencuadre en Grados III-IV y IV, conforme la semiología de funciones, lagravedad, la irreversibilidad, las dosis de antipsicóticos y ladependencia de terceros.17. En los casos en los que se constate la existencia de DMO y/o detrastornos orgánicos adquiridos de la personalidad consecuencia de lacontingencia laboral, la clínica será soberana para determinar laconducta terapéutica independientemente de los hallazgos en losestudios complementarios.INTOXICACIONES POR AGENTES QUIMICOS

Los accidentes de trabajo con sustancias químicas de uso industrial,agrícola o medicamentoso, que producen Encefalopatía Tóxica agudapueden dejar un Desorden Mental Orgánico secuelar, cuya magnituddetermina que el aparato psíquico debe investigarse a partir de losSEIS (6) meses posteriores a que se haya estabilizado la misma.En las Enfermedades Profesionales por tóxicos el Desorden MentalOrgánico secuelar debe tener una valoración del aparato psíquico desdelos SEIS (6) meses posteriores a haberse suspendido la exposición alagente.Dentro de los Agentes Químicos que pueden producir una intoxicación aguda hasta el momento se listan:ENCEFALOPATIA TOXICA AGUDAAcrilonitrilo o Cianuro de ViniloAcido cianhídrico y cianurosAcido SulfhídricoAlcoholes y CetonasArsénico y sus compuestos mineralesBencenoBromuro de MetiloCloruro de ViniloCompuestos Orgánicos del PlomoDerivados halogenados de los Hidrocarburos alifáticos: tricloroetano, tricloroetileno, tetracloroetileno, entre otros.Derivados halogenados de los Hidrocarburos aromáticos:monoclorobenceno, hexacloronbaftaleno, bifenilos policlorados, entreotros.EndosulfanEstireno Glifosato Hidrógeno Sulfurado (Sulfuro de Hidrógeno)Insecticidas Organofosforados y carbamatosIsocianatos OrgánicosMercurio y Plomo y sus compuestosMonóxido de Carbonon-HexanoOxido de EtilenoSulfuro o Disulfuro de CarbonoTolueno.Xilenoa) Los compuestos orgánicos del Plomo y pueden provocar cuadros agudos, subagudos y crónicos irreversibles.b) Los Alcoholes y Cetonas producen una Depresión del Sistema Nervioso Central y embriaguez que puede llegar al coma.c) Los derivados halogenados de los Hidrocarburos Alifáticos provocanuna depresión del Sistema Nervioso Central con Delirio (PsicosisConfusional), convulsiones y/o coma.d) El Sulfuro de Carbono objetiva trastornos psíquicos con Psicosis Confusional y Delirio onírico.ENCEFALOPATIA TOXICA CRONICADentro de los Agentes Químicos que pueden producir una intoxicación crónica - hasta el momento se encuentran:Acido cianhídrico y cianurosAlcoholes y CetonasBencenoBromuro de MetiloCloruro de viniloDerivados del FenolDerivados halogenados de los Hidrocarburos alifáticos: tricloroetano, tricloroetileno, tetracloroetileno, entre otros.Derivados halogenados de los Hidrocarburos aromáticos:monoclorobenceno, hexaclorobaftaleno, bifenilos policlorados, entreotros.EstirenoInsecticidas Organofosforados y carbamatosManganesoMercurioMonóxido de Carbonon-HexanoPlomo inorgánico y orgánicoSulfuro de CarbonoDerivados Halogenados de los Hidrocarburos AlifáticosTolueno y sus respectivos derivadosXileno y sus respectivos derivados.1. El Sulfuro de Carbono y los Plaguicidas organofosforados pueden darorigen a una Depresión Sintomática causada por el daño cerebral, la quea su vez puede llegar a una magnitud severa e irreversible. En virtudde la etiología orgánica del cuadro su cuantificación sigue las pautasdescriptas en la clasificación de Síndrome Cerebral Orgánico.2. El Manganeso y sus compuestos puede provocar un síndrome deexcitación psicomotriz con hiperactividad psicomotora, trastornos delhumor: euforia, irritabilidad y agresividad seguidos de estadosdepresivos, trastornos de la libido y un síndrome neurológico descriptoen el acápite correspondiente. Los cuadros de “Locura Mangánica” puedendar paso a un Desorden Mental Orgánico crónico de diferente severidad.3. Los compuestos Alquílicos del Plomo (Tetraetilo y Tetrametilo de Pb)tienen tendencia al Desorden Mental Orgánico crónico (DMO).4. Agentes como el Sulfuro de Carbono y los Plaguicidasorganofosforados, son determinantes de Depresiones Orgánicas cuyamagnitud se encuadrará dentro de los Grados I - II - III - IV (eintermedios) del Desorden Mental Orgánico, por ser la consecuencia decompromiso tisular cerebral.5. Los cuadros confusionales con delirio onírico por ser agudos osubagudos son tratados por un equipo médico que atiende la urgencia, adiferencia de las descompensaciones psicóticas agudas en el curso de lainstalación de un DMO crónico que es resorte del Equipo de psiquiatría.6. Desde el punto de vista psicopatológico la primera alteración queaparece en las intoxicaciones crónicas es un síndrome neurasteniformecon astenia e irritabilidad, el que se puede ampliar en forma diversahasta llegar a los Grados III y IV.7. El seguimiento psiquiátrico (con diagnóstico en la etapa inicial dela contingencia estabilizado el cuadro clínico general) y la evoluciónde los síntomas psiquiátricos agudos debe apuntar a distinguir lossíntomas emocionales reactivos a la situación de aquellos de aparienciapsicógena y etiología orgánica como la histerización de la conducta,primer nivel de desestructuración del Sistema Nervioso Central, enpersonas que no tienen un perfil de personalidad ni conductualpredominantemente histriónico.8. Las secuelas somáticas de los mismos agentes serán evaluadas por los profesionales de las especialidades correspondientes.EXPOSICION A AGENTES FISICOSEl DMO producido por la acción de agentes físicos que provocan presiónsuperior a la atmosférica estándar, a consecuencia de una descompresióninadecuada como puede ocurrirle a los buzos dentro cámaras hiperbáricasu otro medio similar, se valora por la clasificación de SINDROMECEREBRAL ORGANICO / DESORDEN MENTAL ORGANICO en sus diferentes grados.1. El compromiso somático será evaluado por los especialistas correspondientes.2. El seguimiento psiquiátrico (con diagnóstico en la etapa inicial dela contingencia estabilizado el cuadro clínico general) y la evoluciónde los síntomas psiquiátricos agudos debe apuntar a distinguir lossíntomas emocionales reactivos a la situación de aquellos de aparienciapsicógena y etiología orgánica como la histerización de la conducta,primer nivel de desestructuración del Sistema Nervioso Central, enpersonas que no tienen un perfil de personalidad ni conductualpredominantemente histriónico.TRAUMATISMOS DE CRANEODESORDEN MENTAL ORGANICO POSTRAUMATICOEs secundario a los traumatismos craneanos debiéndose evaluar una vezque se estabilicen las manifestaciones clínicas neurológicas agudas.CLASIFICACION POR GRADOS(I - II - III -IV y Grados intermedios)La severidad del Desorden Mental Orgánico Postraumático depende de:1. GRAVEDAD DEL TRAUMATISMOa) Conmociónb) Contusión Craneoencefálicac) Laceración2. TIEMPO DE PERDIDA DE CONCIENCIA3. AMNESIA POSTRAUMATICA y PERITRAUMATICA4. RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS5. REVERSIBILIDAD O IRREVERSIBILIDAD DE LOS SINTOMASa) Remisión total con restitution ad-integrumb) Remisión parcial con secuelas.6. MAGNITUD DE LAS SECUELAS (Grado I - II - III - IV y Grados intermedios)CONSIDERACIONES ACERCA DE LA SEVERIDAD DEL TRAUMATISMO CRANEANOExisten TRES (3) estadios en el tratamiento del paciente con traumacraneal. El primero y el más importante es el manejopre-hospitalización, se define este período como el intervalo de tiempotranscurrido desde el momento en que se recoge y asiste al paciente enla escena del accidente, hasta su llegada a un Centro Hospitalario (uotro de internación) que disponga de Neurocirujano, Unidad de CuidadosIntensivos y Estudios por imagen disponible las VEINTICUATRO (24) horasdel día. Un manejo inadecuado de estos pacientes en esta fase,disminuye sensiblemente las posibilidades de un buen resultado final.El segundo período es en el área de urgencia del hospital o sanatorioreceptor, donde la estabilización hemodinámica y respiratoria, así comoel diagnóstico precoz de las lesiones es lo más importante.La tercera fase es el ingreso y vigilancia intensiva con neuromonitoreodonde la medición de la presión intracraneal (PIC) se consideraimprescindible.Trabajos actuales evidencian que no es seguro el pronóstico de lospacientes con Traumatismo Cráneo Encefálico Leve sólo sobre la base dela puntuación en la escala de coma de Glasgow.El desarrollo de la neuroimaginología, específicamente la TomografíaComputarizada (TC) de cráneo, la RMN así como de determinación delflujo sanguíneo y metabolismo cerebrales como la tomografía de emisiónde fotones simples (SPECT) y la tomografía de emisión de positrones(PET), han ayudado a reforzar este planteamiento al punto de que laatención del TCEL, ha contribuido sustancialmente a compensar estedéficit al permitir detectar lesiones intracraneales no evidentes aúnen las manifestaciones clínicas, lo cual encierra una importanciapronóstica, terapéutica y médico-legal.Se tendrá en cuenta que la prescripción de tratamiento, seguimiento,frecuencia de controles y alta, estará determinada por la clínicaobjetivable en los exámenes de las diferentes especialidades,independientemente de los resultados de los estudios por imagen u otroscomplementarios cuando no haya concordancia entre ellos.Con el fin de facilitar el encuadre se incorpora a las característicasque reúnen los traumatismos en sus diferentes grados, la semiología delas funciones psíquicas correspondiente a los mismos.TEC LEVE1. En los TEC leves puede producirse una interrupción funcionalmomentánea de la conciencia provocada por el mismo con antecedentes deuna conmoción, pero no de laceración ni de contusión.2. No hay alteraciones histológicas ni cambios clínicos.3. Generalmente hay memoria del momento del traumatismo y de unos instantes previos al mismo.4. El período de inconciencia de existir es momentáneo o breve.5. La recuperación es rápida y completa.6. El cuadro clínico denunciado se caracteriza por cefaleas, mareos,falta de concentración y memoria, de características subjetivas, sinrelevancia difícil de diferenciar de una Reacción Neurótica.7. Hay que tener presente la descripción realizada por diversos autoresde la existencia de Síndromes subcorticales tardíos con hipertonía,rigidez e incluso cuadro de parkinsonismo con bradipsiquia y disartria,en boxeadores profesionales, oligofrénicos y arterioescleróticos, comoconsecuencia de traumatismos reiterados considerados “banales”.Asimismo la evolución hacia muerte por complicaciones intracraneales enaproximadamente un 3% de los mismos; lo cual conlleva, no con pocafrecuencia, a manifestaciones sociales desfavorables.TEC MODERADO1. Los TEC moderados pueden provocar una pérdida de conciencia entreuna a varias horas, siendo esta relación directamente proporcional a laseveridad.2. El siniestrado puede despertar súbitamente o pasar por un período de obnubilación de la conciencia y confusión.3. Hay amnesia post-traumática cuya duración debe ser investigada dada la importancia que tiene en la magnitud traumática.4. La recuperación funcional de los síntomas puede ser completa o dejar secuelas.5. Se acompañan con frecuencia de un Trastorno Adquirido de laPersonalidad, que se denomina SINDROME POSCONTUSIONAL o ESTADONEUROTICO POSCONTUSIONAL, más acentuado y duradero cuanto más severosea el impacto.6. El cuadro clínico del Estado Neurótico Poscontusional se caracterizapor angustia, cefalea y vértigo, hipersensibilidad a los estímulos,apatía y desgano.7. Las exploraciones neurológicas, tomográficasy/electroencefalográficas no siempre son altamente significativas,particularmente en los TEC frontales, cuya gravedad se irá perfilandoposteriormente en la severidad de los trastornos de la PersonalidadAnormal Postraumática.8. Las pruebas psicométricas arrojan elementos moderados de organicidad.9. Siempre deberá investigarse la existencia de trastornos en lapersonalidad básica y correlacionarla con la magnitud traumática y loscambios que se han producido a posteriori del siniestro, diferenciandolos hallazgos clínicos psicógenos de los psicorgánicos.TEC MODERADO A SEVERO1. Antecedentes de traumatismo craneoencefálico de magnitud franca (moderada a severa)2. Pérdida de conciencia de varias horas o días y amnesia postraumática muy prolongada.3. Síntomas residuales: Cefalea intensa y palpitante que se agrava conla posición horizontal y se exacerba con el esfuerzo físico, mental yla excitación, mejora con el reposo y la quietud.4. Mareos durante los cambios de posición, a veces nebulosidad momentánea de la visión de carácter sincopal.5. Intolerancia al calor, tabaco y alcohol.6. Pueden aparecer trastornos disfásicos en el lenguaje, pérdida dejerarquía del pensamiento, perseveración, defectos en la concentración,percepción, comprensión y memoria.7. Intolerancia a los ruidos.8. Actitud litigante, temerosa, aprensiva, hipocondríaca, sin componentes de renta.9. La exploración psicométricas objetiva alteraciones moderadas a severas.10. Las exploraciones neurológicas tomográficas, electroencefalográficas presentan alteraciones orgánicas francas.TEC SEVERO1. Antecedente de TEC cráneo-encefálico.2. Pérdida de conciencia de varios días, amnesia peritraumática.3. Cambios Afectivos, trastornos de la memoria, trastornos de otrasfunciones intelectuales, alteración permanente de la conducta.4. Las exploraciones neurológicas, tomográficas, electroencelográficas y psicométricas presentan alteraciones orgánicas severas.5. Puede presentar secuelas orgánicas severas transcurridos los dos años.6. Cefaleas gravativas. Hay intolerancia a los ruidos, actitud litigante, temerosa, aprensiva, hipocondríaca.7. Puede presentar SINDROME CEREBRAL ORGANICO (DESORDEN MENTALORGANICO) con psicosis en los cuadros crónicos con evolución tórpida.8. Puede necesitar la asistencia de terceros para sus necesidades básicas en forma permanente.9. Otros defectos orgánicos son: la Epilepsia post Traumática y el hematoma crónico subdural, evaluados por Neurología.10. Las exploraciones neurológicas tomográficas, electroencefalográficas y psicométricas objetivan alteraciones orgánicas.11. Los Traumatismos Frontales deben ser investigados cuidadosamente,la severidad está determinada por los cambios de personalidad(personalidad anormal adquirida de características orgánicasindependientemente de los hallazgos en los estudios por imágenes).12. Las secuelas definitivas se producen entre uno y dos años posteriores al TEC.CLASIFICACION DE SINDROME CEREBRAL ORGANICO/DESORDEN MENTAL ORGANICO POR GRADOSGeneralidadesA los fines de unificar las pautas semiológicas con las que seclasificarán los grados de Desorden Mental Orgánico Secuelar denaturaleza laboral se incorpora la Clasificación SINDROME CEREBRALORGANICO/DESORDEN MENTAL ORGANICO creada para tal fin.a) En el Protocolo del Consenso fueron aprobados por unanimidad la utilización de los Grados intermedios.b) Los grados intermedios son aceptados porque son congruentes con laclínica psiquiátrica variada que puede encontrarse en la diversidad depacientes.c) Como pauta para el encuadre se sugiere observar que en ladescripción de funciones psíquicas, algunas de ellas evidencian unrango de severidad que se distingue con la letra “o” o bien seclarifica que el síntoma se incrementa o es más notable cuando seaproxima al Grado siguiente.d) En los casos de aquellos pacientes que en la mayoría de lasfunciones psíquicas reúnan alteraciones de los DOS (2) grupos, lapredominancia de éstas definirá el grado.e) La valoración de las funciones psíquicas debe hacerse en formaprecoz y seriada una vez que el paciente ha salido del compromisocerebral agudo.f) Los profesionales deben dejar consignado detalladamente en laHistoria Clínica el tiempo de pérdida de conciencia si la hubieredescribiendo ordenadamente el proceso de recuperación de la conciencia,de la orientación y el reconocimiento, de la memoria retrógrada yanterógrada como asimismo las fallas evidenciadas en las restantesfunciones psíquicas como su restablecimiento.g) Se investigará al trabajador y/o familiares sobre pautas denacimiento, escolaridad, enfermedades, traumatismos de cráneo, con elfin de determinar en la etapa inicial preexistencias.h) El encuadre de Desorden Mental Orgánico en los gradoscorrespondientes, el tratamiento de las funciones cognitivas, lostrastornos adquiridos de la personalidad, deberán diagnosticarse conexamen psiquiátrico según arte y psicodiagnóstico.i) En el diagnóstico de Desorden Mental Orgánico no deben incluirsealteraciones físicas neurológicas o sensoriales secuelares del mismosiniestro, sino aquellas que están comprendidas en la definición deSíndrome Cerebral Orgánico/Desorden Mental Orgánico exclusivamente.j) De coexistir trastornos psicopatológicos de causa orgánica sumado atrastornos reactivo-vivenciales psicológicos consecuencia del mismosiniestro - Desorden Mental Orgánico (postraumático, por agentesquímicos o físicos) más Reacción o Desarrollo Vivencial AnormalNeurótico postraumático, corresponde describir los mismos, incluirambos diagnósticos y abordar el tratamiento de ambos aspectos.k) De objetivar el trabajador/ra un Desorden Mental Orgánico leve omoderado secuelar a contingencia de causa laboral con descompensacionespsicóticas recurrentes, al año será encuadrado como DMO Grado III.l) El deterioro, la psicosis crónica, la frecuencia de ladescompensación, la incapacidad para ser reubicado y/o recalificado enotra tarea redituable en forma definitiva serán determinantes para elencuadre en Grados III-IV y IV, conforme la semiología de funciones, lagravedad, la irreversibilidad, las dosis de antipsicóticos y ladependencia de terceros.DIAGNOSTICO DE LOS CUATRO GRADOS DE DESORDEN MENTAL ORGANICO Y GRADOS INTERMEDIOS- En todos los casos se debe realizar examen psiquiátrico según arte.- Batería de tests.- En aquellos con antecedentes de convulsiones o síntomas equivalentesconvulsivos se indicará EEG con activación compleja, para determinar laexistencia de una disfunción generalizada, de un trazado con signos defoco, si ese foco se generaliza con alguna de las distintas formas deestimulación (hiperpne, fotoestimulación, otros).- La medicación en los casos del punto anterior requerirá de interconsulta con especialista Neurólogo.- Estudios por imagen: Rx, RMN, TC (líneas de fractura de cráneo, hundimiento, hemorragias, otros).Determinar:- Estimación aproximada del nivel intelectual.- Rasgos de Personalidad Básica o Constitucional (Normal, anormalconstitucional (caracteropatía, personalidad psicopática), Anormaladquirida o pseudopsicopatía, Personalidad Borderline.- Síndrome psicológico especificando si es la consecuencia directa dela contingencia denunciada o bien si no queda comprobada la vinculacióncon esta última.- Existencia de indicadores de organicidad en las pruebas (se deberádiscriminar y consignar si se constatan clínicamente) si pueden serprevios al siniestro y en qué se basa la afirmación.- Existencia de un Síndrome Cerebral Orgánico agregado especificando su vinculación o no con la contingencia.- Determinar la existencia de una disfunción cerebral si esgeneralizada, si tiene signos de foco, si ésta luego se generaliza, silos signos de foco coinciden con el área traumatizada de cráneo.- Antecedentes de psicosis confusional en ésta (y otras ocasiones),tendencia a la descompensación psicótica o psicosis en curso.- Determinar la existencia de magnificación patológica de lasintomatología por histrionismo de la personalidad previa,fundamentando los elementos semiológicos en los que se basa dichaafirmación.- Determinar la existencia de simulación (magnificación deliberada,voluntaria e intencional) fundamentando los elementos conductuales enlos que se basa dicha afirmación.SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA: FUNCIONES PSIQUICAS PARA EL ENCUADRE DE GRADO DE LOS DMOCUADRO 1* (+) Leve, (++) Moderado, (+++) Severo.SCO/DMO GRADO IOrientación Autopsíquica- ConservadaOrientación Alopsíquica (espacio-tiempo-lugar)- Conservadao- Con fallas esporádicas referidas en el interrogatorio.Atención- Queja subjetiva de dificultades de concentración.La entrevista se desarrolla sin dificultad, comprende las preguntas,responde adecuadamente al interrogatorio, no tiene dificultadesactuales en el manejo del dinero.Sensopercepción- No objetiva ni refiere trastornos sensoperceptivos compatibles con organicidad cerebral.Pensamiento- Curso: Perseveración * +.- Tiempo de latencia de las respuestas: normal- Contenido: Relato de problemática acorde con nivel cultural.Juicio- Conservado o en su nivel previo a la contingencia.Razonamiento- LógicoMemoria- Quejas sobre olvido de los hechos recientes por distractibilidad o dispersión de la atención espontánea.- Conserva la atención voluntaria, sin alteraciones de la memoria de evocación.Afectividad-Displacentera, esporádicamente lábil no ligada a sucesos de índoleemocional o conflictos desencadenantes de depresión, angustia,ansiedad, temores, hipocondrismos, etc.Voluntad- Sin fallas significativas.Lenguaje- Oral: Conserva estructura gramatical, semántica y sintaxis.- Escrito: Conservado- Mímica y mirada concordantes con el relato. Facies vivaz, conectada con el entrevistador y con el medio ambiente.Conducta General- Sin cambios significativos, respecto de la conducta habitual, en los medios en los que se desenvuelve.Modalidad de Respuesta frente a las pruebas.- Días de la semana y meses del año a derecha e inversa (sin dificultades evidenciables).- Tests de Dígitos (sin dificultades evidenciables).- Comprensión de Consignas.- Conserva la capacidad de abstracción y de cálculo, acorde con nivel de inteligencia previamente alcanzado.- Prueba de la lámina o de nominación de objetos: 7 o más respuestas.- Bender normal o con leves signos de organicidad cerebral.Personalidad de Base- Se mantiene sin alteraciones.Inteligencia- Conservada en sus niveles previos al traumatismo.TRATAMIENTO- En los casos en los cuales se detecta dificultades para laelaboración de la contingencia, aún cuando ésta cumpla con lascaracterísticas restantes del Grado I, se realizarán CUATRO (4)sesiones de psicoterapia de apoyo, a razón de una por semana, sinreparación económica, para no favorecer el beneficio secundario de lasintomatología.- Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga de tratamiento psicoterapéutico.- Examen Neurológico con alta por la especialidad.CUADRO 2SINDROME CEREBRAL ORGANICO/DMO GRADO IIOrientación Autopsíquica- ConservadaOrientación Alopsíquica (espacio-tiempo-lugar)- Fallas esporádicas o relativamente frecuentes fuera del ámbito del hogarAtención- Queja subjetiva de dificultades de concentración y olvidos.- La entrevista se desarrolla sin dificultad, comprende las preguntas,responde adecuadamente al interrogatorio, información biográficadetallada, no tiene dificultades actuales en el manejo del dinero.Sensopercepción-No objetiva ni refiere trastornos sensoperceptivos o puede referiralteraciones Sensoriales comunes: acúfenos, fotopsias, compatibles condisfunción cerebral.Pensamiento-Curso: perseveración + + *.-Tiempo de latencia de la respuesta normal.-Contenido: Relato de problemática acorde con nivel cultural.Juicio- Conservado o Debilitado ligeramente +, respecto de su nivel intelectual previo.Razonamiento- Lógico o con pérdida leve de jerarquía + respecto del nivel intelectual previo.Memoria-Quejas sobre olvido de los hechos recientes por distractibilidad odispersión de la atención espontánea, conserva la atención voluntaria,alteraciones de la memoria de evocación con dificultad para precisarfechas o localizar con claridad hechos en un momento determinado.Tiene importancia determinar que los olvidos no estén ligadosespecialmente a hechos dolorosos o conflictivos o fechas relacionadoscon los mismos y al mismo tiempo conserva precisión para otros en elmismo período, pues tendría más relación con causas psicógenas que concausas psicorgánicas.- Amnesia lacunar producida por estados de salud directamente ligadosal Síndrome (traumatismos cráneo-encefálicos con pérdida deconocimiento de una o varias horas, estados de obnubilación o confusiónprevios, trastornos neurológicos, infecciosos, circulatorios,hormonales, disfunciones cerebrales, alcoholismo, etc.).Afectividad-Displacentera, lábil con relativa frecuencia ++, no ligada a sucesos deíndole emocional o conflictos psicológicos desencadenantes dedepresión, angustia, ansiedad, temores, hipocondrismos,- Irritabilidad moderada y controlable.Voluntad- Sin fallas significativas o hipobulia leve a moderada no ligada a estados afectivos consecuencia de problemas o conflictos.Lenguaje- Oral: Conserva estructura gramatical, semántica y sintaxis.- Escrito: Conservado- Mímica y mirada concordantes con el relato.- Facies vivaz, conectada con el entrevistador y con el medio ambiente.Conducta General-Cambios moderadamente significativos y displacenteros para el sujetorespecto de la conducta habitual en los medios en los que sedesenvuelve.- Sin tratamiento específico o con tratamiento psicofarmacológico en bajas dosis.Modalidad de Respuesta frente a las pruebas.-Días de la semana y meses del año a derecha e inversa (conlentificación leve a moderada en la inversa y algún fallo del que tomaconciencia y que corrige espontáneamente).- Tests de Dígitos (con algún fallo o inversión).- Comprensión de Consignas.- Conserva la capacidad de abstracción y de cálculo, acorde con nivel de inteligencia.- La progresión de las pruebas muestra la aparición de ciertafatigabilidad y lentificación no obstante cumple en forma adecuada conlas mismas.- Evidencia esfuerzo para lograr un fin óptimo y disgusto con el error o la dificultad.- Bender con signos leves a moderados de organicidad cerebral.Personalidad de base-Se mantiene o presenta alteraciones moderadas como consecuencia de loscambios caracterológicos: irritable, quejoso (irritabilidad leve amoderada, componentes angustiosos, quejas sobre cefaleas de aparicióntardía, vértigos, aumento subjetivo del esfuerzo para cumplir con sustareas habituales).Inteligencia- Quejas sobre errores en el ejercicio de profesiones en particular las de precisión.TRATAMIENTO• Examen Psiquiátrico para prescripción de psicofármacos y dosis (quepodrán incluir anticomiciales). Se fundamentará el criterio.• Consultas psiquiátricas semanales durante el primer mes, quincenal enlos siguientes TRES (3) meses, mensuales hasta el alta si se encuentraestabilizado. La evolución será determinante de la modificación de lafrecuencia de las interconsultas psiquiátricas y los controlesfarmacológicos.• Psicoterapia de Objetivos Limitados con técnicas grupales, por un período no menor de TRES (3) meses.• Terapia cognitiva en un período no menor a SEIS (6) meses.• Entrevistas familiares de orientación mensuales.• Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga detratamiento psicoterapéutico en la modalidad que estime más adecuadapara ese paciente.• Examen Neurológico con alta por la especialidad.• Se valorará el puesto de trabajo y si las secuelas del TEC requieren reubicación o recapacitación laboral.CUADRO 3SINDROME CEREBRAL ORGANICO/ DMO GRADO IIIOrientación Autopsíquica- Conservada o Parcial (cuanto más se aproxima al Síndrome Cerebral Orgánico/DMO Grado IV).Orientación Alopsíquica (espacio-tiempo-lugar)-Fallas relativamente frecuentes o con regularidad fuera del ámbito delhogar. Salen solos pero a veces deben preguntar para orientarse enlugares donde antes no tenían dificultades.- Cuando los episodios son muy reiterados los familiares lo asisten yacompañan por Propia iniciativa o bien por indicación de profesionales.Atención-Queja subjetiva de dificultades de concentración y olvidos(ingredientes de comidas habituales, disminución del rendimientolaboral, lentificación, torpeza, cefalea que puede llegar a sergravativa, intolerancia al calor, tabaco, alcohol, etc.)- Olvidos objetivados por familiares esporádicos o frecuentes (gasencendido, canillas abiertas, de medicamentos prescriptos o en sudefecto reiteración de la toma en un mismo horario).- Fatigabilidad moderada o severa, creciente, en las pruebas porafectación de la atención voluntaria.- La entrevista puededesarrollarse pero se advierten dificultades, comprende las preguntas ytrata de responder al interrogatorio (en algunas situaciones hay quereiterar las mismas).- Nota subjetivamente y en otros casos se puede objetivar mediante unaprueba, dificultades actuales en el manejo del dinero (se refiere a élcon una moneda que no es actual, se lentifica en el cálculo o en elcontrol de los vueltos, eventualmente puede haber episodios de pérdidadel mismo, puede llegar a delegar la administración de éste en algúnfamiliar por estas razones).Sensopercepción-Cuantitativamente puede estar moderada o severamente disminuida. Puedereferir trastornos sensoperceptivos de magnitud variable: acúfenos quepueden llegar a ser perturbadores, intolerancia a los ruidos leve ofranca, cenestopatías, en algunos casos alucinaciones visuales,ilusiones, ligadas a alteración tisular cerebral que remiten con eltratamiento o persisten a pesar del mismo.Pensamiento-Curso:perseveración + + o +++ *, viscosidad de la personalidad glizroide oEnequética, adherencia al tema, pensamiento tautológico, detallismopatológico o minuciosidad aburridora para el interlocutor. Lentitud sinhumor triste. (Incrementados en el deterioro epiléptico).-Tiempo de latencia de las respuestas: aumentado ++ o +++*.-Contenido: Nivel conceptual empobrecido respecto de su nivel deinteligencia anterior, tendencia a lo concreto, incapacidad de síntesisy de progresar en el discurso.Juicio- Debilitado ++ o +++*. Debilitado y Desviado cuando se asocia con Psicosis Orgánica o Sintomática.Razonamiento-Pérdida de jerarquía ++ o +++* respecto de su nivel previo. Además,Analógico, cuando cursa con Psicosis Orgánica o Sintomática.Memoria-Quejassobre olvido de los hechos recientes por distractibilidad o dispersiónde la atención espontánea, conserva la atención voluntaria con esfuerzomoderado o muy evidente, el entrevistador capta alteraciones de lamemoria de evocación con dificultad para precisar fechas o localizarcon claridad hechos en un momento determinado, cualquiera sea sunaturaleza. Lagunas mnésicas de causa psicorgánica.Afectividad-Displacentera, lábil con relativa frecuencia ++*, impulsividad,irritabilidad, tendencia al aislamiento ++, heteroagresidad ++ o +++*.- Depresión Reactiva consecuencia de la percepción de limitacionesfrancas o Depresión sintomática con elementos paranoides ohipocondríacos crecientes que pueden llegar a Reacciones VivencialesAnormales o en algunos casos a Seudodemencias depresivas en losancianos.- La progresión de los síntomas va dando lugar a conductas más primitivas no concordantes con la personalidad previa.Voluntad- Hipobulia franca o severa, tanto en la etapa de elaboración como de ejecución de actos.Lenguaje-Oral: Globalmente se conserva estructura gramatical, semántica ysintaxis en los cuadros cuya magnitud limita con el Síndrome CerebralOrgánico Grado II. Prolijidad patológica ++ o +++* con digresión deldiscurso en algunos casos. Perseveracion del discurso ++ o +++*.(Ecolalia de apoyo en los confusos, Impregnación por el vocablo enafásicos recientes).- Escrito: Puede presentarse conservado o con disgrafia.- Mímica: pueril ++ o +++* y mirada apagada, poco expresiva, desconfiada en los casos con marcados elementos paranoides.Conducta General-Cambios moderadamente significativos y displacenteros para el sujetorespecto de la conducta habitual en los medios en los que sedesenvuelve, o, francos y perturbadores.- Tratamiento psicofarmacológico específico con escasos o ningún resultado.Modalidad de Respuesta frente a las pruebas-Días de la semana y meses del año a derecha e inversa (conlentificación en la inversa y fallos, en algunos casos intentosfrustros de terminar la prueba con corrección).- Tests de Dígitos (con errores crecientes por la fatigabilidad).-Dificultad en la comprensión de consignas, más relevantes, cuanto másse aproxima al Síndrome Cerebral Orgánico Grado IV.- La capacidad de abstracción y de cálculo se encuentran disminuidas enmagnitud moderada o severa (cuanto más se aproxima al S. C. O. GradoIV), respecto de sus niveles anteriores.- La progresión de las pruebas muestra la aparición de marcadafatigabilidad y lentificación para organizar respuestas adecuadas,evidenciando mucho esfuerzo para lograr un fin óptimo e impotenciafrente a los errores y a las dificultades; en otros desinterés, apatía).- Test de Bender con Organicidad moderada o severa (cuanto más seaproxima al S.C.O. Grado IV).- Las variaciones del rendimiento en laspruebas depende de la magnitud del síndrome.Personalidad de Base-Se mantiene presentando alteraciones moderadas como consecuencia de loscambios afectivos en los Síndromes Cerebrales Orgánicos limítrofes conel Grado II- Cambios severos tanto mayores cuanto más se aproxima al S. C. O. Grado IV.Inteligencia- Empobrecida.TRATAMIENTO• Examen Psiquiátrico para prescripción de psicofármacos y dosis (quepodrán incluir anticomiciales, ansiolíticos, antidepresivos,antipsicóticos u otros) cuyas dosis dependerán del estado psíquiátrico,al momento de ser indicados. Se fundamentará el criterio.• Consultas psiquiátricas semanales durante el primer mes, quincenal enlos siguientes TRES (3) meses, mensuales hasta el alta. La evoluciónserá determinante de la modificación de la frecuencia de lasinterconsultas psiquiátricas y los controles farmacológicos.• Terapia cognitiva en un período no menor a NUEVE (9) meses con evaluación de resultados.• Entrevistas familiares de orientación quincenales o mensuales conforme los trastornos conductuales del trabajador siniestrado.• Examen Psiquiátrico para determinación de alta o prórroga de terapia cognitiva.• Examen Neurológico con alta por la especialidad.• Se estudiará cuidadosamente el puesto de trabajo y si las secuelasdel TEC desde el punto de vista físico y/o cognitivo requierenreubicación o recapacitación laboral que le permita realizar una tarearemunerativa con continuidad, respetando los criterios médicos de lacomunidad científica mundial en lo respectivo al período de licencialaboral.CUADRO 4SINDROME CEREBRAL ORGANICO/DMO GRADO IVOrientación Autopsíquica- Parcial o desorientación autopsíquica en los cuadros con evolución demencial.Orientación Alopsíquica (espacio-tiempo-lugar)- Desorientación en las evoluciones demenciales fuera del hogar y también dentro del mismo.Atención- Hipoprosexia severa.- Dificultades de concentración y olvidos habituales.- Fatigabilidad severa creciente.- Entrevista muy dificultosa.- Pérdida de la capacidad alcanzada con anterioridad en el manejo del dinero.Sensopercepción- Cuantitativamente: está severamente disminuida.- Cualitativamente puede presentar trastornos sensoperceptivos compatibles con alteración tisular cerebral.Pensamiento- Curso: perseveración +++*. Viscosidad. Adherencia al tema.- Ritmo: lentificado.- Tiempo de latencia de las respuestas: aumentado +++*.- No distingue lo principal de lo accesorio (incapacidad de síntesis).- Contenido: Nivel conceptual empobrecido severamente, disminución delnivel de inteligencia previa y de la comprensión.- Incapacidad paraadquirir conocimientos nuevos y hacer uso de los existentes.-Pueden coexistir Psicosis Orgánica (etiología: lesión tisularcerebral) o Sintomáticas (etiología extracerebral que incidesecundariamente en las Funciones cerebrales), con ideas delirantes yalucinaciones.Juicio- Debilitado +++* o Debilitado y Desviado, cuando se asocia con Psicosis.Razonamiento- Pérdida de jerarquía +++* respecto de su nivel previo o con pérdida de jerarquía y analógico, cuando se asocia con psicosis.Memoria- Amnesia de fijación severa.- Conservación relativa del reconocimiento.- Puede comprender órdenes simples.- Pérdida de la capacidad de abstracción.- Dificultad para elaborar conceptos.- Signo de Talland (imposiblidad de recomenzar una tarea después de una laguna mnésica.- Paramnesia Reduplicatoria.Afectividad- Reacción seudoneurótica en personalidad sin trastornos previos de la misma.- Aumento de la labilidad afectiva.- Actos impulsivos, superficialidad y sugestibilidad.- Risas y llantos patológicos.- Ira provocadora.- Sospecha paranoide.- Humor depresivo hipocondríaco, excitación, curso hacia el empobrecimiento afectivo.Voluntad-Abulia o Actividad improductiva, actos impulsivos, desordenados,imposibilidad de sujetar la conducta a un fin útil, previamenteelaborado.Lenguaje- Oral: Empobrecido.- Perseveración +++ en sus diferentes formas (ecolalia de apoyo, palilalia paroxística, intoxicación por el vocablo).- Síndrome afaso - apraxo - agnósico compatible con Demencia Presenil. - Digresión del discurso que puede llegar a la incoherencia verbal.- A veces verborragia insípida o agramática.- Escrito: Disgrafia (deterioro de la firma). Puede llegar a Agrafia.- Mímica: pueril +++ y mirada apagada, poco expresiva, desconfiada en los casos con marcados elementos paranoides.Conducta General- Reacción Catastrófica de Goldstein.- Ordenalismo Orgánico.- Suprime todo conocimiento de incapacidad.- Aumento del umbral de excitación, con poca o ninguna respuesta a los estímulos.- Dependencia de terceros.Modalidad de Respuesta frente a las pruebas.- Días de la semana y meses del año a derecha e inversa con lentificación y errores que no puede corregir.- Tests de Dígitos (con errores crecientes, inversiones, a veces pueden llegar a retener hasta TRES (3) dígitos).- Dificultad severa en la comprensión de consignas y órdenes simples.- La capacidad de abstracción y de cálculo se encuentran disminuidas enmagnitud severa respecto de los niveles alcanzados anteriormente.- La entrevista por sí misma muestra la aparición de marcadafatigabilidad, lentificación para organizar respuestas, impotencia,irritabilidad, en otros desinterés, apatía).- Signos y síntomas de foco cerebral afectado o bien difuso compatible con demencia.- Test de Bender con Organicidad severa.Personalidad de Base- Anormal con deterioro global estacionario o progresivo (demencias) e irreversible.- Pueden presentar trastornos éticos.- Pérdida de los Valores Preventivos (descuido personal, abandono,pérdida de la higiene y particularmente indiferencia frente a lasseñales de peligro).Inteligencia- Severamente disminuida.TRATAMIENTO• Examen Psiquiátrico para prescripción de psicofármacos y dosis (quepodrán incluir anticomiciales, ansiolíticos, antidepresivos,antipsicóticos u otros) cuyas dosis dependerán del estado psíquiátrico,al momento de ser indicados. Se fundamentará el criterio.• Consultas psiquiátricas semanales durante el primer mes, quincenal enlos siguientes TRES (3) meses, mensuales hasta el alta. La evoluciónserá determinante de la modificación de la frecuencia de lasinterconsultas psiquiátricas y los controles farmacológicos.• Se valorará la necesidad de internación en períodos de descompensación.• Entrevistas familiares de orientación quincenales o mensuales conforme los trastornos conductuales del trabajador siniestrado.• Examen Neurológico con alta por la especialidad.• El cuadro por su severidad no admite Tratamientos de Rehabilitación y/o Recapacitación.GRAN INVALIDONecesita en forma permanente y definitiva de la asistencia de tercerospara cubrir sus necesidades básicas de aseo, alimentación y cuidados dela esfera preventiva, como asimismo para el manejo del dinero y laadministración de sus bienes, consecuencia de la pérdida de laconciencia de enfermedad, desvío y con debilitamiento severo del juiciode realidad como asimismo severa pérdida de jerarquía de lalógica-formal del pensamiento.TRASLADOS- En los casos de trabajadores con compromiso físico y psiquiátricosevero que deben realizar diversos tratamientos, el traslado entre eldomicilio y el prestador deberá hacerse en forma individual y directa.