Resolución 25268/1997

Formulario Solicitud De Cotizacion

Actualizado 02 de Marzo de 2017 Riesgos Del Trabajo
Formulario Solicitud De Cotizacion

Apruebase el formulario de " solicitud de cotizacion" que reemplaza al que hace referencia el articulo 3º de la res. ssn nº 24808

Id norma: 44664 Tipo norma: Resolución Numero boletin: 28693

Fecha boletin: 23/07/1997 Fecha sancion: 16/07/1997 Numero de norma 25268/1997

Organismo (s)

Organismo origen: Superintendencia De Seguros De La Nacion Ver Resoluciones Observaciones: -

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Texto Original

Actualizado 02 de Marzo de 2017

MINISTERIO DE ECONOMIA Y OBRAS Y SERVICIOS PUBLICOS SUPERINTENDENCIADE SEGUROS DE LA NACION

Resolución Nº 25.268/97

Bs. As., 16/7/97

B.O:23/07/97

VISTO la Ley Nº 24.557 y,

Que en el articulo 36º de la citada ley, se prevéque la Superintendencia de Seguros de la Nación tendrálas funciones que le confiere la ley 20.091 y sus reglamentaciones.

Que por medio de la resolución 24.808 se fijaron las pautasde información mínima que debía contenerel formulario de "Solicitud de Cotización" aser utilizado por las entidades que operaran con la coberturade Muerte del Trabajador no Afiliado al Régimen de Capitalización.

Que para cumplimentar con los requisitos de informaciónmínima de dicho formulario las Compañias de Retirodeben requerir a los Derechohabientes datos específicosque no se encuentren en poder de las entidades autorizadas a operaren la cobertura de Rentas del Régimen de Riesgos del Trabajo.

Que la presente se dicta en uso de las facultades previstas enel artículo 67 inciso b) de la Ley Nº 20.091.

EL SUPERINTENDENTE DE SEGUROS DE LA NACION

RESUELVE:

ARTICULO 1º-Apruébase el Formulario de "Solicitudde Cotización" que obra como Anexo I de la presenteen reemplazo del formulario al que hace referencia el artículo3 de la Resolución 24.808. Este formulario deberáser entregado a los derechohabientes por Muerte del Trabajadorno Afiliado al Régimen de Capitalización conjuntamentecon el listado actualizado de las entidades autorizadas a operaren la presente cobertura por la Aseguradora de Riesgos del Trabajo,Compañia de Seguros prevista en la disposición adicional4º de la Ley 24.557, o el empleador autoasegurado al cualse encuentra incorporado el trabajador.

ARTICULO 2º-Regístrese, dése para supublicación en el Boletín Oficial, y archívese.-Dr. CLAUDIO OMAR MORONI. Superintendente de Seguros de la Nación.

ANEXO I

INFORMACION MINIMA QUE DEBE INCLUIRSE EN EL FORMULARIO

DE SOLICITUD DE COTIZACION PARA SER COMPLETADO POR LA ENTIDAD:

Fecha de emisión:

Responsable (A. R. T. / Cia. de Seguros prevista en la disposiciónadicional 4º de la Ley 23.557 / Empleador Autoasegurado):

(POR ASEGURABLE): Apellido y Nombre: Carácter del Asegurado(Cónyuge, conviviente, hijo):

Capital determinado conforme a lo estipulado en el Art. 18ºde la Ley 24.557:

Deberán incorporarse las siguientes leyendas en las cualesse informe a los derechohabientes que:

a) "Deberán efectuar la selección de la compañíade seguros de retiro, dentro de los 90 (noventa) días de producido el fallecimiento del trabajador. Transcurrido elplazo señalado sin que se haya presentado la documentaciónque acredite la selección, se suspenderá el pagode anticipos"

b) "Se informa a los derechohabientes que el monto a percibiren concepto de Renta Vitalicia una vez realizada la selecciónpuede llegar a ser menor al que figura en la cotizaciónrealizada por la Compañía de Retiro debido a quesobre el monto del capital cotizado se descontaran los anticipospercibidos hasta la fecha del traspaso del capital".

c) "La presentación de este formulario por parte delsolicitante en cualquier Compañia de Retiro no le generaobligación alguna".

Firma del Responsable de la Entidad:

PARA SER COMPLETADO POR LOS DERECHOHABIENTES:

Fecha: / /

Moneda del Contrato: Pesos / Dólares'

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:

APELLIDO Y NOMBRES:

DOMICILIO: CALLE NRO: DPTO: C.P:

LOCALIDAD PROV.: TELEFONO

DATOS PERSONALES DE LOS ASEGURABLES (SE DEBE COMPLETAR UN CUADROPOR ASEGURABLE):

APELLIDO Y NOMBRES:

VINCULO CON EL FALLECIDO: SE ENCUENTRA UD. INVALIDO:SI/NO*

DNI/LC/LE CUIT/L

FECHA NAC.: DIA: MES: AÑO: EDAD SEXO

DOMICILIO:CALLE NRO: DPTO C.P.:

LOCALIDAD PROV:

NACIONALIDAD ESTADO CIVIL

COMPLETAR SOLO PARA HIJOS: GOZAN DE ALGUN OTRO TIPO DE PENSION, JUBILACION, RETIRO O PRESTACION CONTRIBUTIVA?* SI/NO

APODERADO: DNI TEL:

DOMICILIO LOC: PROV.:

*TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA

DECLARACION JURADA

Declaro bajo juramento que los datos personales y demásinformación que se consignan en la presente solicitud sonveraces y que no he omitido o falseado dato alguno que la mismadeba contener.

Lugar y Fecha .....................................................................................................................

Firma y Aclaración.

e. 23/7 Nº 193.429v.23/7/97

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