Resolución 76/1998

Texto Original

Superintendencia de Servicios de Salud

OBRAS SOCIALES

Resolución 76/98

Pautas básicas que deberán observar las ObrasSociales habilitadas para el ejercicio de la opción decambio establecida por el Decreto Nº 504/98, en la entregade información a los beneficiarios optantes.

Bs. As., 03/07/98.

B. O.: 14/07/98.

VISTO las Leyes 23.660, 23.661 y los Decretos Nros. 09/93, 576/93,1615/96, 405/98 y 504/98; y

CONSIDERANDO:

Que el Sistema Solidario de Seguridad Social normalizado por lasLeyes 23.660 y 23.661, citadas en el VISTO, consagra el plenogoce del derecho a la salud, para lo cual es necesario promover,fomentar, implementar y perfeccionar las prestaciones médico-asistenciales,con un enfoque integral e integrador, priorizando la accesibilidadcon el mejor nivel de calidad y eficiencia.

Que los Decretos Nros. 09/93 y 576/93 introducen la opciónde cambio como instrumento de reconversión del Sistema,en cuyo ejercicio deben preservarse, simultáneamente, losderechos y obligaciones de los beneficiarios y de las obras socialesen su carácter de agentes naturales del Seguro de Salud.

Que mediante el Decreto Nº 1615/96, de creación dela Superintendencia de Servicios de Salud y por el Decreto Nº405/98 de aprobación de su estructura y plan estratégicode reconversión, se ha redefinido el rol de la autoridadde conducción del Sistema.

Que con el fin de controlar el funcionamiento de la relaciónentre beneficiarios y agentes del seguro de salud, la Superintendenciade Servicios de Salud actuará con un criterio que no desatiendalos fines propios que se proyectan sobre dicha relación.

Que la nueva reglamentación del ejercicio de la opciónde cambio plasmada en el Decreto Nº 504/98, reafirma quelos procesos afiliatorios resultan un deber indelegable de losagentes del seguro.

Que el acto afiliatorio es un componente de la constituciónde la relación entre las partes que cobra un significadotrascendente no sólo para el ingreso al sistema, sino tambiénpara la efectivización de los traspasos.

Que deben activarse mecanismos que tiendan a la igualdad informativa,como medio de nivelación en la relación entre laspartes.

Que para generar condiciones de transparencia conviene asegurarla veracidad comprobable de los planes y coberturas que se difundan,tomando como base el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.)aprobado por la Resolución Nº 247/96 MS y AS.

Que las obras sociales presentan ventajas para la Promocióny Prevención de la Salud, habida cuenta de sus estructurasa nivel local, regional y nacional, permitiendo desarrollar programaspreventivos con un mayor rendimiento de sus acciones.

Que la Promoción y Prevención deben priorizar laEducación para la Salud, ya que permite, a muy bajo costo,mantener informada a la población beneficiaria de todaslas actividades preventivas de la Obra Social, potenciando todoslos esfuerzos comunicativos de la misma.

Que la presente se dicta en uso de las atribuciones conferidaspor los Decretos Nros. 1615/96, 177/97 y 504/98,

Por ello,

EL SUPERINENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

Artículo 1°- Establécese que las ObrasSociales habilitadas para el ejercicio de la opción decambio por el Decreto Nº 504/98, deberán observaren la entrega de información a los beneficiarios optantes,las pautas básicas de la cartilla que se fijan en los AnexosI, II y III, que se aprueban por la presente y que forman parteintegrante de la misma.

Art. 2°- Las entregas de información mediantecartillas deberán realizarse con constancia de recepcióndel beneficiario titular, la cual deberá enviarse conjuntamentecon el formulario de opción a que se alude en el artículo3º del Decreto Nº 504/98.

Art. 3°- A los 30 (treinta) días de la entradaen vigencia de la presente, los Agentes de Seguro de Salud, deberánremitir para su registro ante este Organismo las Cartillas quecontengan todos los planes ofrecidos, adecuados a lo previstoen el Artículo 1°, así como las variacionesque se produzcan en las mismas. Las Cartillas estarán adisposición de la totalidad de los afiliados titularesde cada Agente del Seguro.

Art. 4°- Regístrese, comuníquese, publíquese,dése a la Dirección Nacional del Registro Oficialy, oportunamente, archívese. - José L. Lingeri.

ANEXO I

CONTENIDOS DE LA CARTILLA

Programa Médico Obligatorio:

1. Deberá señalarse el alcance de la cobertura prestacionalmínima prevista que garantice las prestaciones de prevención,diagnóstico, tratamiento médico, odontológico, urgencias,traslados, atención domiciliaria, medicamentos y Plan MaternoInfantil, cumplimentando el Programa Médico Obligatorio.

1.1. Co-seguros: Montos y porcentajes de coseguros aplicados alas prestaciones médico-asistenciales (ambulatorios, internación,atención domiciliaria, rehabilitación, prácticasde diagnóstico y tratamiento, odontología, medicamentos,urgencias, traslados, prótesis y ortesis).

1.2. Exclusiones: Deberá expresarse puntualmente todaslas prestaciones no reconocidas, así como las restringidasy/o condicionadas en su faz económica o procedimental.

1.3. Medicamentos: Explicitar los alcances y exclusiones que contieney Vademécum en caso que lo hubiere.

2. Planes Adicionales: Cuando se ofrecieren otros tipos de planesde cobertura, deberán explicitarse sus alcances con elmismo nivel de desagregación previsto para el ProgramaMédico Obligatorio (P.M.O.). Deberá fijarse además,el valor suplementario a cargo del afiliado, para acceder a cadauno de los distintos planes.

2.1. Contenidos del Plan Adicional: Prevención, Promoción,diagnóstico, tratamiento médico, odontológico,urgencias, traslados, atención domiciliaria, medicamentosy Plan Materno Infantil.

2.2. Co-seguros: Descripción de los co-seguros, previstospara cada plan, con las especificaciones del punto 1.1.

3. Exclusiones: Cada Plan deberá contener el desarrollopuntual de las prestaciones no reconocidas, las restringidas y/ocondicionadas en su faz económica y procedimental.

4. Medicamentos: Explicitar los alcances y exclusiones: que contienenen cada uno de los planes y Vademécum en el caso que lohubiere.

ANEXO II

PROCEDIMIENTOS

1. Los procedimientos de accesibilidad al servicio que másabajo se detallan deberán consignarse para el ProgramaMédico Básico, así como para cada uno delos Planes Complementarios, si los hubiere.

1.1. Centros de Orientación y/o Coordinación deServicios: por Jurisdicción y por zona, con indicaciónde domicilio, teléfono y fax.

1.2. Credenciales: Emisión, entrega y utilizaciónde credenciales.

1.3. Régimen de autorizaciones: procedimiento e identificaciónde las prestaciones que las requieren.

1.3.1. Centros habilitados para las autorizaciones, por jurisdiccióny por zona, indicando: domicilio, teléfono y fax, de cadauno de ellos.

1.3.2. Enunciado de los actos prestacionales que requieren aplicaciónde bonos, recetarios u órdenes de práctica. Lugarde entrega de los mismos.

1.4. Régimen de turnos: Consignarlos. Indicar procedimientopara la gestión de los mismos.

1.5. Centros de atención de urgencias y emergencias médicasy odontológicas.

Nómina y domicilio de cada uno de ellos, teléfonoy fax.

Indicar procedimientos para la gestión.

1.6. Traslados en ambulancia: urgencias y programados. Señalartrámite y diligenciamiento en cada caso.

1.7. Constancia del modo y periodicidad de la comunicaciónde toda modificación que signifique cambia en la cartilla,en cuanto a contenido y operatividad.

1.8. Indicar, procedimientos y metodología para los proyectosde prevención y promoción.

ANEXO III

LISTADO DE PRESTADORES

Se especificará la nómina de Prestadores mediantela cual se da cumplimiento al Programa Médico Obligatorio(P.M.O.) y a cada Plan Adicional implementado, agrupándolosgeográficamente por zona o jurisdicción.

Se deberá respetar la siguiente desagregación:

1. Niveles de atención:

1.1. Ambulatorios: Establecimientos, Centros, Consultorios y Profesionales.

Nómina, especialidad, domicilio, teléfono y faxde cada uno de ellos.

Especificar horarios y días de atención.

1.2. Internación: Establecimientos (Hospitales, Sanatorios,Clínicas y otros).

Nómina, en lo posible, especialidades que atiende, conindicación de domicilio y teléfono.

1.3. Diagnóstico y tratamiento: Establecimientos, Centros,Laboratorios, Consultorios y Profesionales.

Nómina, tipos de prácticas y prestaciones bioquímicasque se brindan, domicilio, teléfono y fax.

1.4. Urgencias: Centros de Atención, nómina, domicilio,horarios, especialidades, teléfono y fax.

1.5. Odontología: Listado de Centros, Consultorios y Profesionales.

Nómina, domicilio, día y horarios de atención,teléfono y fax de cada uno de ellos.

1.6. Farmacias: Listado de establecimientos.

Nómina, domicilio, teléfono y fax.