Resolución 75/1998

Texto Original

Superintendencia de Servicios de Salud

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Resolución 75/98

Apruébase un procedimiento administrativo de reclamos, frente ahechos o actos de los agentes del Seguro de Salud, que afecten o puedanafectar la normal prestación médico Asistencial.

Bs. As., 3/7/98

VISTO las Leyes 23.660, 23.661 y el Decreto Nº 1615/96 y;

CONSIDERANDO:

Que mediante el Decreto Nº 1615/96 se crea la Superintendencia deServicios de Salud, que asume las funciones que competen a laAdministración Nacional del Seguro de Salud, el instituto Nacional deObras Sociales y la Dirección Nacional de Obras Sociales.

Que entre otras funciones, debe fiscalizarse el cumplimiento delPrograma Médico Obligatorio, el cumplimiento del Programa Nacional deGarantía de la Atención Médica, el ejercicio del Derecho de Opción y laadecuada atención a los beneficiarios del sistema.

Que en virtud de ello, resulta necesario establecer procedimientosdestinados a dar solución a los reclamos que se formulan garantizandoceleridad y asegurando los derechos de los reclamantes.

Por ello y de conformidad a las facultades otorgadas por el Decreto Nº 1615/96 y Nº 177/ 97.

EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

Artículo 1º — Apruébase el procedimiento administrativo de reclamos que se establece en el ANEXO I, como parte integrante de la presente.

Art. 2º — Los agentes delseguro de Salud deberán instrumentar los mecanismos para que dichoprocedimiento comience a utilizarse dentro de los treinta días hábilesde la publicación del presente.

Art. 3º — Regístrese, notifíquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y archívese.—José L. Lingeri.

ANEXO I

PROCEDIMIENTO PARA EL PROCESAMIENTO DE RECLAMOS

1. Se instaura un procedimiento sumarísimo de formulación y solución dereclamos frente a hechos o actos de los agentes del Seguro de Salud,que afecten o puedan afectar la normal prestación médico-Asistencial.

2. El procedimiento se ajustará a los principios de legalidad, informalidad, celeridad e inmediatez.

3. La denuncia podrá ser presentada por:

a) El afiliado titular de un agente del Seguro por sí o en representación de los beneficiarios a su cargo.

b) Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma y en casode urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso, actuación quedeberá ser ratificada en los treinta (30) días siguientes por elafiliado titular.

4. En todos los casos los reclamos deberán contener nombre completo delreclamante, domicilio, CUIT o CUIL, teléfono, en su caso número de fax,y nombre de las personas autorizadas a compulsar el expediente que seiniciará como consecuencia de la presentación, a la que deberánadjuntarse todos los medios de prueba que hagan a su derecho.

5. Podrán ser presentados mediante la concurrencia personal delreclamante o su representante, o bien, remitirse por Carta Documento,por fax o por correspondencia en:

a) El agente del Seguro de Salud donde este atienda al público.

b) La Gerencia de Servicios al Usuario de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Los reclamos a efectuar por vía telefónica o fax deberán serratificados personalmente por el interesado en el término de 3 días,plazo que se extenderá en dos días más para los casos de afiliadosResidentes a más de 100 km. de la Sede de la Obra Social.

En el caso de reclamo telefónico, el agente de la Obra Social o, en sucaso, el agente de la Gerencia de Servicios al Usuario por ante la SSS,deberá confrontar los datos del reclamante en el padrón debeneficiarios sin perjuicio de la ratificación indicada en el párrafoanterior.

I. DENUNCIA PRESENTADA ANTE EL AGENTE DEL SEGURO DE SALUD

El proceso que los agentes del seguro deberán desarrollar parasolucionar las denuncias seguirá las siguientes etapas en la secuenciaque se indica:

1 - Recepción

2 - Registro y comunicación

3 - Estudio

4 - Solución y comunicación

Los Agentes del Seguro deberán tener a disposición del público losformularios cuyo modelo obra en Anexo A) para la presentación dedenuncias.

6. Será obligación del agente del seguro la utilización de dichoformulario, debiendo certificar la recepción de todos los reclamosmediante la entrega de la correspondiente copia debidamente sellada,firmada por persona autorizada y haciéndose constar el número deexpediente en el que tramitará el reclamo.

7. Los Agentes del Seguro también podrán rechazar sin sustanciación elreclamo cuya resolución no sea de su competencia, emitiendo uncertificado en el que conste la causa específica de su negativa inlimine. En todos los casos, los Agentes del Seguro serán responsablesde la correcta calificación de las presentaciones que se le formulen, afin de determinar a cuáles de ellas corresponde la aplicación delpresente procedimiento, bajo apercibimiento de considerarla incursa enlas previsiones del art. 42 de la ley 23.661.

8. REGISTRACION DE LAS DENUNCIAS:La Obra Social deberá crear un Registro de denuncias donde se asignaráun número correlativo de denuncia y la apertura de un expediente quedeberá contener:

 Registración numérica, alfabética y cronológica centralizada y sistematizada

 Nombre completo del reclamante

Domicilio del Reclamante

Número de CUIT o CUIL del reclamante

Teléfono y en su caso número de fax

De corresponder, delegación en la cual tramitó el reclamo

Causa del reclamo

Dictamen y/o Resolución a través del cual se dio respuesta al pedido.

9. La documentación que acompañen los reclamantes deberá serincorporada al expediente por el Agente del Seguro. En el caso de nohaber sido acompañada toda la documentación por el reclamante, deberáintimárselo a que en un plazo no mayor de tres (3) días agregue la queobra en su poder o indique dónde se encuentra. El reclamante estaráexento de este requisito en los casos de urgencia descriptos en el art.15.

10. Los Agentes del Seguro deberán mantener un archivo de expedientesde denuncias tramitadas y cuyo proceso haya finalizado, que deberánpermanecer por un plazo mínimo de dos años contados desde la fecha desu finalización, salvo que por la naturaleza de la denuncia y paracumplir con los requisitos de la legislación vigente, sea necesaria suguarda por un período mayor.

11. La información contenida en el Registro de Denuncias deberá serremitida mensualmente a la SSS en soporte magnético, y sin perjuicio dela fiscalización in situ que esta última pudiere disponer y de loindicado para cada reclamo en particular en el artículo 14 in fine.

12. Transitada la etapa de estudio del reclamo, el agente del segurodeberá emitir un informe de solución, el cual contendrá como mínimo lasiguiente información:

Fecha de emisión.

Número correlativo de reclamo (expediente).

Nombre completo y número de CUIT o CUIL del reclamante.

Motivo del reclamo.

Breve análisis del caso, indicando la normativa aplicada.

Resolución del caso.

Acciones a seguir para la total solución.

Nombre y firma del responsable del informe.

13. La repuesta al Reclamo debe ser firmada por la máxima autoridad delAgente del Seguro, pudiendo asimismo, delegar esta facultad en personasque ocupen cargos directivos. Dicha respuesta será entregada en formapersonal al reclamante o quien lo represente, o remitida por CartaDocumento, informando asimismo al reclamante que siempre tiene laposibilidad de insistir con su reclamo ante la Superintendencia deServicios de Salud.

14. A partir de la presentación del reclamo, el agente del seguro tendrá un plazo de quince días (15) para resolverlo.

15. Para los supuestos de URGENCIA MEDICA en los que la normaltramitación del procedimiento pudiera poner en peligro la vida y/o lasalud del reclamante, no se aplicará el término del art. 14º y lasolución del reclamo deberá ser brindada de inmediato por la ObraSocial.

a) CUANDO EL RECLAMO FUERE PRESENTADO DIRECTAMENTE POR ANTE LA OBRASOCIAL, esta deberá determinar si encuadra en los supuestos de UrgenciaMédica en los términos señalados en el párrafo anterior, haciéndoseresponsable de la demora o de la incorrecta clasificación del reclamo ysin perjuicio de la aplicación del Régimen Sancionatorio de las leyes23.660 y 23.661.

b) CUANDO EL RECLAMO FUERE PRESENTADO DIRECTAMENTE POR ANTE laSuperintendencia de Servicios de Salud en los términos del art. 19º,remitirá las actuaciones de inmediato con la indicación del carácter deURGENCIA señalado por el reclamante quedando en el ámbito decompetencia de las OBRAS SOCIALES determinar el grado de aquélla conlas responsabilidades ya indicadas en el párrafo anterior.

16. Las notificaciones durante la tramitación de la denuncia debendirigirse al domicilio constituido por el denunciante, o al domicilioregistrado en el padrón de afiliados en caso de haberse omitido laconstitución de domicilio.

17. Dentro de los diez (10) días corridos de notificado el informe deSolución del caso el beneficiario reclamante podrá, por única vez,insistir con su reclamo por ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DESALUD.

18. El trámite por ante la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD seregirá por la ley de Procedimientos administrativos. Tratándose de lossupuestos del artículo 15º y de corresponder se intimará al Agente delSeguro de Salud a brindar cobertura médico asistencial indicando parael supuesto de negativa la derivación a su cargo al Hospital Público deAutogestión o a otra Obra Social del Sistema. Todo ello bajoapercibimiento de aplicar el régimen sancionatorio de las leyes 23.660y 23.661 y sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales quepudieran corresponder a sus autoridades conforme el art. 13 de la ley23.660.

PROCEDIMIENTO POR ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

19. El reclamante podrá presentarse directamente por ante la SSS conlos mismos requisitos que los indicados para las presentacionesefectuadas por ante los agentes del seguro de Salud. El receptor de ladenuncia por ante la SSS deberá volcar los datos en el formulario quecomo Anexo B) integra el presente. Inmediatamente después que elreceptor vuelca el reclamo escrito en el formulariodeberá:

a) Registrar el número de Reclamo.

b) Enviar al reclamante la carta que como Anexo C) se agrega al presente.

c) El reclamo deberá ser enviada junto con toda la documentaciónacompañada a la Obra Social en un plazo de 4 días. En los supuestosprevistos en el Art. 15º el reclamo deberá ser enviado inmediatamente ala Obra Social en los términos allí previstos.

d) En caso de no haber sido acompañada toda la documentación por elreclamante, la SSS lo intimará a que en un plazo no mayor de 3 díasagregue la que obra en su poder o indique dónde se encuentra con laexcepción prevista para los supuestos de urgencia.

e) Recibido el reclamo en la Obra Social, ésta deberá continuar eltrámite como si la denuncia hubiese sido radicada por ante la misma.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

f) En los supuestos que a continuación se enumeran, el plazo para queagente del Seguro resuelva el reclamo y notifique al interesado y—siempre que no se tratare de uno de los supuestos previstos en elartículo 15º del presente procedimiento— no podrá exceder de cinco díascorridos:

a) S.I.D.A. – H.I.V.

b) Internaciones.

c) Drogadicción.

d) Embarazo.

e) Atención del recién nacido y hasta el primer año de vida.

f) Atención Oncológica.

g) Vencido el término del art. 19º y en caso de silencio y/o respuestainsatisfactoria, el denunciante podrá recurrir a la Superintendencia deServicios de Salud en los términos del art. 17º. Recabada lainformación, el Organismo deberá expedirse en un plazo de cinco (5)días corridos y de corresponder, deberá intimar al Agente del Seguro abrindar cobertura médico asistencial indicando para el supuesto denegativa la derivación al Hospital Público de Autogestión o a otra ObraSocial del Sistema con cargo a la Obra Social del Beneficiario, sinperjuicio de las responsabilidades civiles y penales que pudierancorresponder conforme el artículo 13º de la ley 23.660.

h) En los casos enumerados en el artículo 19º, para las notificaciones,vistas y/o traslados conferidos por la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DESALUD, se concederá un plazo de tres días corridos.

DISPOSICIONES COMUNES

i) Todos los plazos establecidos en la presente, deberán entenderse como días corridos.

ANEXO C - Resol. 075/98-SSS

SR.

De mi consideración

Tengo el agrado de dirigirme a Ud. en cumplimiento de la Resolución Nº075/98-SSS, a fin de poner en su conocimiento que esta Superintendenciade Servicios de Salud ha remitido a la OBRASOCIAL.............................................................................................................................................................................................................confecha................................. la presentación de su reclamo defecha..............................identificado mediante Nº............

Para su mayor información, le comunico que los plazos establecidos enla mencionada Resolución para dar una respuesta a su presentación, sonlos siguientes:

1) Si la Obra Social califica su reclamo como “Trámite Normal” deberánresolverlo en un plazo que no exceda los quince (15) días.

2) Si se tratase de una URGENCIA MEDICA el los que la normaltramitación pudiera poner en peligro la vida y/o salud del reclamante,no se aplicará el plazo anterior y la solución del reclamo deberá serbrindada de inmediato por la Obra Social.

3) Cuando el motivo del reclamo se relacione con

S.I.D.A. – H.I.V.

INTERNACIONES

DROGADICCION

EMBARAZO

ATENCION DEL RECIEN NACIDO Y HASTA EL PRIMER AÑO DE VIDA

ATENCION ONCOLOGICA

La solución deberá ser brindada por la Obra Social en un plazo que no podrá exceder los cinco (5) días corridos.

4) Si dentro de los diez (10) días corridos de haber recibido lanotificación de la solución por parte de la Obra Social, la considerano satisfactoria, podrá por única vez, insistir con su reclamo anteesta Superintendencia.

Cualquier duda al respecto le solicito que se comunique con estaGerencia al 0800-2-72583 o concurra a nuestro Centro de AtenciónPersonal sito en la Avda. R. S. Peña 530 - Ciudad de Buenos Aires.

Sin otro particular lo saluda atentamente.

— FE DE ERRATAS —

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Resolución Nº 75/98

En la edición del 23 de julio de 1998, donde se publicó la citada Resolución, se deslizó el siguiente error:

En el título:

DONDE DICE: SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION

DEBE DECIR: SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD